各乡镇人民政府、街道办事处，市直各部门和单位：

为更好地规范城乡居民基本医疗保险管理工作，进一步深化医药卫生体制改革，强化医疗服务监管，提高人民群众健康水平，在《上虞市人民政府关于印发上虞市城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）的通知》（虞政发[2012]44号）的基础上，根据2012年新农合和城镇居民医疗保险基金的运行情况，结合我市实际，特提出以下意见。

一、目的和基本原则

（一）目的。加强城乡居民基本医疗保险工作，是为了进一步提高基金使用效率，确保城乡居民基本医疗保险制度的安全运行和可持续发展; 是为了最大限度满足城乡居民基本医疗的迫切要求，充分发挥医疗保险互助共济功能，提高医保政策的保障能力; 是为了深化医药卫生体制改革，创新医疗保险费用结算，提高执业医生道德素质和业务水平，增进社会和谐和维护社会稳定的重要举措。

（二）基本原则。坚持城乡居民基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，紧紧围绕城乡居民基本医疗保险制度的安全运行和可持续发展，通过“总额控制、科学管理、监督考核”等途径，进一步提高基金使用效率，更好地维护参保对象的合法权益。

二、工作办法

加强城乡居民基本医疗保险基金的综合管理，要充分发挥各部门和定点医疗机构群策群力、协作互助作用，提高医保管理能力，确保基金安全。

（一）总额控制

按照对医保基金“总额控制、节约共享、超支分担”的要求，对市内定点医疗机构的城乡居民基本医疗保险费用结算实行总额控制管理，促使定点医疗机构建立自我管理，自我约束的运行机制，更加合理有效地利用医药卫生和基本医疗保险资源。

1. 实行总量控制。2013年度城乡居民基本医疗报销费用不得超过上年度医疗报销的实际费用，对定点医疗机构发生的医疗报销费用实行总额控制管理，控制数与实际征收数之间的差额部分,由市财政予以保障。各定点医疗单位年度医疗报销费用控制总额在年初确定，年末结合各定点医疗单位实际医疗报销费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效考评指标等进行年度结算。

2. 合理科学分配。合理科学分配医保定点医疗机构的年度报销额度，对医保总额控制额度按新增医疗定点单位、乡镇卫生院(站)、市级公立医院、绍兴市外医院、上虞市外绍兴市内医院、参保人员在外地突发疾病就医等报销额度六块划分。

新增医疗定点单位主要是指村卫生室和市皮肤病防治医院等，其医保报销额度由市人力社保局确定控制额，单独予以保障。

乡镇卫生院(站)医保报销额度以上年度实际发生额为基础，由市人力社保局和市卫生局共同确定基数后，由市社保局直接下达各乡镇卫生院(站)的控制额。

市级公立医院与绍兴市外医院的医保报销额度实行挂钩制。市级公立医院以上年度实际发生额为基础，由市人力社保局、市卫生局按普通门诊、一般住院、特殊病种门诊费用三大类确定当年度控制方案，在征询市级公立医院意见后，由市社保局直接下达各市级公立医院的控制额；绍兴市外医院的报销额度划入市内转出医院的报销额度控制内，按照上年度市级医院总医疗业务收入为依据，由市卫生局确定各市级医院转市外医院就医费用的控制分解额度。2013年起，市级公立医院的病人赴绍兴市外转院率必须控制在15%以内。

上虞市外绍兴市内医院的医保报销额度、参保人员在外地突发疾病等情况的医保报销额度以上年度实际发生额为基数，由市人力社保局确定控制额，单独予以保障。

3. 明确拨付方式。对实行控制管理的定点医疗机构,每月发生的医疗费用实行月度预付年终决算的方式结算。月度预付额根据控制月平均数结合月实际发生数确定。

（二）科学管理

在医保报销额度控制执行中，要强化实时监控力度，加强信息沟通分析，合理制定配套措施，促进定点医疗机构主动控制医疗费用支出，提高医疗服务质量，确保总额控制管理目标的实现。

1. 建立每月实时监控。在建立数据库的基础上，实行每月实时监控，根据本年度每月数据与数据库对比情况，对报销异常情况及时进行稽查并处置，使城乡居民基本医疗保险基金稳健运行。

建立数据库。将全市乡镇以上定点医疗机构在2012年度新农合医保报销情况按月建立数据库，乡镇以上定点医疗机构、市社保局支付结算科分别及时上报表格（附表1），市卫生局、市人力社保局做好汇总工作。

每月实时监控。要求乡镇以上定点医疗机构对本年度城乡居民医保报销情况月报表（附表2）中涉及本单位的数据在次月10日前上报市卫生局，市卫生局将全市定点医疗机构月报表进行汇总，并分析异常情况，于15日前报告市医改办（发改局）；同时，市社保局支付结算科对本市卫生系统以外的发生数进行统计、分析并上报市人力社保局，市人力社保局汇总后于15日前报告市医改办。市医改办在收到上月的医保报销情况后及时上报市政府分管领导。

2. 加强信息沟通分析。在每月实时监控的基础上，各相关部门要信息共享，加强沟通，及时分析。

实施信息共享。提高医疗机构信息透明度，对就医人次人头比、就医人次增长率、均次费用、转市外住院率、药品收入占医药总收入的比例、平均住院床日、病床使用率等主要绩效考评指标实行信息化处理，通过医院管理系统与医保管理系统的接口向市社保局开放，接受监督管理。

健全沟通机制。建立密切沟通的渠道，市人力社保局每月初会同市卫生局业务领导、纪检领导对上月全市城乡居民基本医疗门诊量、住院费用等前三十位参保个体的异常情况进行分析。

季度分析与预判。每季度初要及时分析上季度医保报销综合情况，并对下阶段情况进行初步预判。由市发改局牵头，召集市医改领导小组主要成员单位的分管领导和业务科室长，并邀请市府办分管副主任参加，市人力社保局和市卫生局对上季度医保报销情况、医保基金运行情况、医疗机构执行情况进行综合分析，市府办分管副主任及时将上季度分析情况向市分管领导汇报。

3. 制定配套管理措施。为避免过度医疗，完善管理机制，控制相关费用过快、不合理增长，由市人力社保局和市卫生局制定相关配套措施。

规范市外就医的审批及报销。根据本年度城乡居民基本医疗保险对市外就医的政策规定，需要进一步规范市外就医的审批和报销手续：一是规范绍兴市外医院就医转院审批程序，建立由上虞市级医院副主任以上职称的医生提出转院意见，医院科主任审核，医院医保办公室批准同意的三级审核程序，对转市外非特约医院的报市社保局备案；二是患者要求转院的按非特约医院医保报销政策处理；三是自行赴绍兴市外就医的不列入医保报销范围，参保人员在外期间突发疾病的在外就医除外。

控制市级就医人次和均次费用增长。继续执行市内就医的起付线标准和报销比例，实行总量控制。具体措施为：一是控制就医人次，执行就医人次人头比控制指标；二是控制均次费用，执行零增长控制指标；三是推行同级医疗机构检查、检验结果互认制度，降低就医费用；四是提高医疗服务质量，将就医人次人头比、就医（门诊、住院）人次增长率、均次（门诊、住院）费用、转市外住院率、药品收入占医药总收入的比例、平均住院床日、病床使用率、非医保目录药品配备控制比例和销售金额控制比例、非医保目录医疗服务项目金额占医疗服务项目总额的控制比例、大型设备检查阳性率、开展临床路径管理病种数等绩效考评指标与年度决算额挂钩。

改革特殊病种门诊方式。市人力社保局对特殊病种门诊医疗病人建立定点医院管理制度，并加强管理。

（三）监督考核

进一步加强监督考核力度，完善医疗机构的考核办法，健全与基本医疗保险费用决算相挂钩的制度。

1. 完善监管机制。各部门要认真落实各自职责，开展监管、协助和配合工作。

市人力社保局要切实落实监管职能，不断加大对基金使用的监管力度，增强每月异常情况的检查，对发现的违法违规行为，要及时从严处置，必要时可以邀请新闻媒体对事件进行曝光。

市卫生局要积极协助对医保基金的监管工作，定点医疗机构违反医保基金使用规定的，根据情节轻重予以严肃处理。对情节严重的，市卫生局对定点医疗机构负责人给予相应行政处分。

定点医疗机构要积极配合落实各项医保制度，对医务人员违反医保规定要严肃处理，直至停止处方权。

参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的，由医疗保险经办机构追回已发生的相关费用，视情节轻重，由市人力社保局监察部门、财政局稽查部门依法联合作出罚款处理；对构成犯罪行为的，依法移送司法机构并追究刑事责任。

2. 强化考核力度。市卫生局要加强对定点医疗机构的日常管理，节约和合理使用医疗保险基金，提高定点医疗机构每月信息材料和分析情况的准确性、及时性，完善对定点医疗机构相关配套指标的考核办法，重点考核定点医疗机构与医保费用决算相挂钩的各项指标执行情况。

3. 健全结算管理。实行“总额控制、节约共享、超支分担”的基本医疗保险费用结算管理制度，成立城乡居民医保基金结算管理办公室，由市人力社保局、市卫生局、市发改局、市财政局等部门组成，负责城乡居民医保基金结算管理工作，具体实施办法由市人力社保局负责制订。

对全年实际发生的医疗报销费用在总额控制内的定点医疗单位，其差额部分按30%的比例奖励给该定点医疗单位，奖励资金由市财政负责。

对全年实际发生的医疗报销费用超过总额控制的定点医疗单位，其超额部分按医疗机构的考评结果区别对待：在全部指标达到考评要求的，其超额部分由市医保基金予以弥补；对未全部达到考评要求的，其超额部分按市内就医和市外就医费用分别处理，市内就医费用超额部分由定点医疗单位和市医保基金各承担30%和70%，市外就医超额部分由定点医疗单位和市医保基金各承担10%和90%；对全部指标均未达到考评要求的，其超额部分全部由定点医疗单位负责。

对定点医疗机构新增服务能力或开展新技术、新项目所增加年度医疗费用由定点医疗机构先向市卫生局申请,经同意并报市医改领导小组审核，所需增加费用列入年度总额结算。

三、工作要求

1. 各尽其职，突出重点。各有关部门在原先精细化管理的基础上，根据分工要求，要各尽其职，突出工作重点，下大力气加强监督和管理，建立健全考核办法，及早开展行动。市医改办负责情况掌握和信息沟通；市财政局负责做好医保基金存储、保值增值及医保基金结算资金的保障工作；市人力社保局负责制订费用结算和总额控制管理的实施办法，加强特种病人定点医院管理，加强对定点医疗机构医保政策执行情况的稽查力度；市卫生局负责制定从严控制定点医疗机构的各项绩效考评指标，建立内部月度数据库和每月比对分析表，同时协助做好监管和配合工作；定点医疗机构要扎实制定有关工作措施，不断完善医院管理制度，在为参保人员提供优质服务时，不得分解住院人次，不得拒收和推诿病人。

2. 系统分析，及早研判。各部门要加强城乡居民基本医保系统的分析，对实际发生费用有异常情况的（包括费用增长过快、达到总控制额度较高比例等），要及时预警告示，帮助督促定点医疗机构分析原因，查找问题，积极采取对策措施。要结合实际，及早预判、研究分析城乡居民基本医疗保险政策，完善基金长效管理机制。

3. 加强协作，形成合力。我市有关部门和定点医疗机构要进一步加强协作沟通，实现信息共享，形成工作合力，全力做好城乡居民基本医疗保险管理工作，为城乡居民基本医保制度的良性发展，创造优越的外部环境。

上虞市人民政府