各乡镇、街道，市直有关部门、“两定”医疗单位：

现将《上虞市城镇职工基本医疗保险违规行为举报奖励办法》印发给你们，请遵照执行。

上虞市劳动和社会保障局

上  虞  市  财  政  局

上  虞  市  卫  生  局

上虞市药品监督管理局

上  虞  市  监  察  局

                               二00四年四月二十六日

为进一步加强基本医疗保险管理，规范就医行为，提高医疗服务质量，维护医保人员的合法权益，确保基本医疗保险基金的安全正常运行，根据《上虞市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定，制定本办法。

一、举报对象和范围。本市定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员和医保人员，违反基本医疗保险规定、造成基本医疗保险基金损失有下列行为之一的，任何单位和个人均可向市社会保险事业管理中心举报：

1、  

参保人员将本人《医疗保险专用病历》及IC卡供他人就医、

记账的；

2、   冒用他人《医疗保险专用病历》及IC卡就医、记账的；

3、   向参保人员配售假冒伪劣、过期失效药品的；

4、   参保人员违反基本医疗保险用药规定，在定点医疗机构、

定点零售药店重复超量配药的；

5、   用参保人员IC卡以药换药、以药换物、直接或变相销售自

费药品、营养保健品、化妆品、生活用品等；

6、   定点医疗机构、定点零售药店为未取得定点资格的医疗分

支机构提供IC卡划卡服务的；

7、   擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和

不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支出的；

8、   采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他

医疗机构的；

9、   打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、吸毒及违法犯罪等发生的

医疗费用；

10、    交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应

予支付的医疗费用；

11、    医保机构工作人员，违反财经纪律，贪污、挪用医保基金，

利用职权和工作之便唆使帮助医保对象违反医保规定或索贿、受贿等；

12、     其他违反基本医疗保险规定政策的。

二、举报方式。举报人可通过直接上门、来信来电或通过电子邮

箱进行举报。要求奖励的举报人应当署名。市社保经办机构应为举报人保密：对举报人姓名、工作单位、家庭住址及举报内容严格保密，举报材料专人保管；严禁将举报材料转给被举报单位和被举报人；宣传报道或奖励时，未经举报人同意，不得透露或公开举报人的身份。

举报地址：上虞市百官街道龙山路5号五楼，上虞市社会保险事业管理中心监督稽核科。举报电话：0575—2029331，0575—2123111；E-mail：zwsyxy@163.com

三、奖励方法。举报人举报的问题经核实后，社保经办机构应对

举报人进行奖励。奖励标准：门诊费用按查实违规金额的30％以内奖励；住院费用按违规金额的10％以内奖励。但奖励金额不低于50元，最高不超过5000元。若同一违规行为有两人以上进行举报的，奖励第一举报人。举报人自收到奖励通知书6个月内未来领取奖励金的，视为自动放弃。

四、对有医保违规行为的单位和个人按《上虞市城镇职工基本医

疗保险暂行办法》等文件中的有关规定进行处罚。

五、本办法自发文之日起施行。