各定点医疗机构：

   根据《上虞市基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》（虞劳社[2009]1号）、《上虞市人力资源和社会保障局 上虞市财政局关于进一步完善定点医疗机构和定点零售药店管理有关问题的通知》（虞人社[2011]48号）、《上虞区人力资源和社会保障局、上虞区财政局、上虞区卫生局关于进一步完善基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的补充意见》（虞人社[2014]122号）文件精神及区社保局与各定点医疗机构签订的2014职工及城乡居民基本医疗保险服务协议的有关规定，区人力资源和社会保障局、区财政局、区卫生局抽调相关人员组成考核组对定点医疗机构（以下简称医疗机构）2014年度医保业务进行考核。现将有关考核情况和处理结果通报如下：

一、基本情况                      

此次考核采用“年度自查与日常检查、专项检查和网上检查相结合为主，年度现场检查抽查为辅”的考评方式，现场检查重点为区级医疗机构、非公立医疗机构及部分业务量相对较大的社区卫生服务中心，考核小组严格对照标准开展考核工作，并结合日常检查、网络监控、参保人员举报投诉、药监与物价部门2014年度检查等情况汇总确定最终得分。考核内容主要涵盖医疗机构医保基础管理、医保服务管理、医保药品目录和诊疗目录执行情况、医保政策执行情况和医保信息网络建设和维护等方面。全区列入考核的医疗机构219家，根据分类管理并结合上年度考核及医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动开展情况，抽检了其中15家（中心下属站、室单列共27家）医疗机构进行现场考核，抽检单位平均得分为181.87分，最高为195分，最低为168分，其中190分（含190分 ）以上的单位5家，占考核抽检单位的33.33%；190分以下180分（含180分）以上3家，占考核抽检单位的20.00%；180分以下的7家，占考核抽检单位的46.67%。  

经考核小组综合评定：第一类医疗机构中的绍兴市上虞妇保院被评为考核优秀单位；第二类医疗机构中的绍兴市上虞区章镇中心卫生院被评为考核优秀单位；第三类医疗机构中的绍兴市上虞区陈溪乡卫生院、绍兴市上虞区上浦镇卫生院被评为考核优秀单位；其余的医疗机构为考核合格单位。                                                  

二、管理成效           

近年来，随着医改工作的不断深入，医保事业更是发展迅速。在群众就医更加便捷的同时，医保保障水平也在不断提高，“医、患、保”三者关系也更趋精密。

2014年，医保管理部门狠抓制度建设，及时转发《浙江省医保医师管理暂行办法和实施细则》，建立医疗机构和医保医师信息库，升级社保信息系统，完善年度考核办法，并配合卫生分级诊疗体系，及时调整有关医保政策等。

2014年也是强化医保监管工作年。医保管理部门在做好上述工作的同时，更是将工作重心转向对具体医保业务的监管上来，5—11月份联合公安、发改、药监、卫生等多部门分四阶段开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动，全面复查大额住院票据、严查挂床住院或冒名就诊行为、督查中药饮片使用情况、核查重复享受医保待遇等医保欺诈行为。通过全方位的监管活动，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，切实增强了医患双方遵守医保政策的自觉性。

三、存在问题

总体上各医疗机构对前几个年度考核反馈的一些问题都能进行积极的整改与落实，但由于近年来医保政策不断出台与完善，以及参保人群类别多、待遇不同等原因，致使部分医疗机构在政策的把握上不够到位，导致一些违反医保规定的问题时有发生，从本次考核情况来看，主要有以下几个方面：

（一）药品管理函需规范，实物与库存不符普遍。现场考核阶段抽查的15家单位中有11家存在不同程度的实物数与电脑库存数不相符情况，此类问题主要原因是药房盘存不定期或内部职工长期记账、挂账所致。

（二）入住院标准把关不严，小病大治。个别医疗机构未严格按病种质量标准执行入住院指证，存在一日住院、小病大治现象，如将临床诊断明确，无特殊合并症或并发症的参保人员收住入院（如腰突症、胃炎病人住院全套体检；单纯注射亮丙瑞林、戈舍瑞林等）。入住院标准的降低既浪费医疗资源也致医保基金的严重流失。

（三）中药饮片管理欠缺，违规情况较多。部分医疗机构在开具中药处方时没有严格按照浙卫发[2012]226号和《浙江省医保药品目录》规定执行，存在单次开方超25味、复方中的单味中药饮片（如石斛、生晒参、鹿角胶等）超限量及分解处方等情况。

（四）不认真核验社保卡，致冒名就诊。经信息系统刷卡数据核查，发现个别医疗机构存在有“男卡女用、女卡男用”现象，如男性社保卡配妇炎舒胶囊、做女性相关妇科检查项目；女性社保卡配前列康、前列舒乐，做男性相关男科检查项目。还有的医疗机构牙科存在成人卡拔乳牙术等情况。

（五）违反物价规定，时有重复收费、分解收费发生。本次现场复核过程中，发现有个别医疗机构存在当日同时收取2次诊疗费与注射费、住院病人未提供每日费用清单、中药饮片与牙科诊疗费用有分解收费等违反物价政策规定的行为。

（六）医保政策不熟悉，致部分诊疗项目列入报销。如个别医疗机构将本应由生育保险基金支付的企业女职工的产前检查、人工流产术费用纳入医保支付；将本应由个人自费的不育不孕诊疗费用纳入医保支付。

四、考核结果及处理意见

（一）5家考核评为优秀医疗机构：予以通报表扬，按规定全额返还年度履约保证金，配合做好2015年度履约保证金的清算与缴纳工作；

（二）10家考核评为合格医疗机构：考核在190分以下的，每下降1分，按分值相应扣除年度履约保证金的1/190，在7月20日前缴清违规金额及上报整改措施，并配合做好2015年度履约保证金的清算与缴纳工作；

（三）其他医疗机构：履约保证金全额续转为2015医保年度履约保证金，配合做好2015年度履约保证金的清算与缴纳工作；并主动对照上述医疗机构存在的一些问题完善自身欠缺，下一年度将列为抽查重点单位。

五、下步工作要求       

（一）各医疗机构要充分发扬成绩，努力为参保人员提供优质、便捷、高效的医保医疗服务。同时，针对本次考核中反馈的存在问题进行认真整改，并查漏堵源完善制度，积极争创医保优秀定点单位。

（二）各医疗机构要进一步加强对医务人员的职业道德教育，牢固树立“阳光医保、规范诊疗、合理控费”的医保医疗服务新理念。

（三）各医疗机构应加强与医保管理部门的信息沟通，医务人员及医保计算机网络管理人员应自觉学习有关医保政策，要与医疗机构一起共同做好阳光医保监管平台建设和协议医保医师制度等工作，为我区医保基金安全运行作出贡献。

绍兴市上虞区人力资源和社会保障局    绍兴市上虞区财政局

绍兴市上虞区卫生局

二〇一五年六月三十日