虞政办发〔2018〕180号

各乡镇人民政府、街道办事处，区直各部门和单位：

    现将《2018年上虞区基本医疗保险费用结算管理办法》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

绍兴市上虞区人民政府办公室

　  　　　　　　　　　　2018年7月31日

2018年上虞区基本医疗保险费用结算管理办法

    为进一步落实《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、人力社保部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、浙江省人力资源和社会保障厅等6部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）和区政府《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险管理工作的意见》（虞政发〔2013〕36号）等基本医疗保险付费方式改革文件精神，保障参保人员基本医疗需求，提高医疗服务资源和基本医疗保险基金使用效率，经研究，现确定2018年上虞区基本医疗保险费用结算管理办法如下：

    一、总额控制管理

    对职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险统筹基金分别实行总额控制管理，具体分上虞区级医疗机构；区级医院分院、皮防院、基层医疗机构；上虞区外绍兴市内医疗机构；绍兴市外医疗机构；上虞区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2017年滞后结算费用等五部分。

    二、控制额确定

    以2017年医保统筹基金实际支出额为基数，适当考虑医疗费自然增长率，安排总控制额。

    （一）职工医保以2017年统筹基金实际支出额为基数，上虞区级医疗机构按10%的增长率设定医保支付控制额；区级医院分院、基层医疗机构不设控制指标，按10%增长率设定预算额，皮防院预算额设定为100万元；上虞区外绍兴市内医疗机构按9%的增长率设定医保支付预算额；绍兴市外医疗机构按9%的增长率设定医保支付预算额；上虞区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2017年滞后结算费用按19%的增长率设定医保支付预算额（详见附件1、2、3）。

    （二）城乡医保以2017年实际发生额为基数，上虞区级医疗机构中人民医院、中医院、妇幼保健院、第二人民医院分别按7.5%、8%、8%、8.5%的增长率设定医保支付控制额；区级医院分院、基层医疗机构（含村卫生室）不设控制指标，按10%增长率设定预算额，皮防院预算额设定为15万元；上虞区外绍兴市内医疗机构按5%的增长率设定医保支付预算额；绍兴市外医疗机构按5%的增长率设定医保支付预算额；上虞区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2017年滞后结算费用按20%的增长率设定医保支付预算额（详见附件4、5、6）。

    三、决算管理

    （一）控制指标

    1.区级医疗机构控制指标（职工医保、城乡医保分别计算）

    （1）住院病人均次费用

    2018年实际发生均次报销金额（社保信息系统数据），按同比增长不超过5%设立。

    （2）药占比（不含中草药）

    区人民医院、区中医医院、区妇幼保健院、区第二人民医院控制在2017年度药占比的98%以内（36只谈判药品除外）。

    （3）百元耗材比（不含药品收入）

    其中区人民医院、区中医医院控制在2017年百元耗材比的98%以内，区妇幼保健院、区第二人民医院控制在2017年百元耗材比的99%以内。

    （4）检查收入占比

    区人民医院、区中医医院、区妇幼保健院、区第二人民医院控制在2017年度检查收入占比的99%以内。

    2.民营医疗机构住院控制指标

    精神类医疗机构住院结算限额为200元/天/床；绍兴上虞富春中医医院（绍兴上虞富春骨伤医院）住院结算限额为950元/天/床。

    其他综合类民营医疗机构住院费用及民营医疗机构的门诊费用暂不设控制额。

    （二）决算办法

    决算按医保年度执行。区级医院分院、皮防院、基层医疗机构费用不设控制指标，按实结算；民营医疗机构门诊不设控制指标，按实结算。

    上虞区级医疗机构医保实际报销额及民营医疗机构住院实际报销额小于或超过控制额的，按以下办法结算和奖励（职工医保、城乡医保分别计算）：

    1.区级医院超过控制额的，超额部分医院分担8%。各区级医院对住院病人均次费用报销额度、药占比、百元耗材比、检查收入占比其中任何一项超过设定值的，每超0.5%，超过控制额部分医院再承担0.5%（其中药占比小于30%、百元耗材比小于20%的，对应项不承担）。

    绍兴市外医疗机构医保实际报销额超过控制额的，差额部分由上虞区级医院和医保基金按1：9的比例分担，各区级医院的承担额根据其医保支付费用占区级医院医保支付总费用的比例确定（区第二人民医院除外）。

    2.区级医院年度实际报销额小于控制额，医保政策范围外费用小于10%的（社保信息系统数据），给予各区级医院差额部分30%奖励；医保政策范围外费用大于10%的，每超过1%，扣减10%的实际奖励额。

    上虞区外医疗机构医保实际报销额职工医保低于控制额15775万元、城乡居民医保低于控制额15541万元的，再给予各区级医院低于控制额部分15%的奖励，分配方法按各区级医院医保支付费用占区级医院医保支付总费用的比例确定，各区级医院医保政策范围外费用大于10%的，每超过1%，扣减10%的实际奖励额。

    各区级医院对住院病人均次费用报销额度、药占比、百元耗材比、检查收入占比其中任何一项超过设定值的，每超0.5%，奖励部分扣减0.5%（其中药占比小于30%、百元耗材比小于20%的，对应项不扣减）。

    上虞区外医疗机构医保实际报销额占比超过10%的，每超1%，各区级医院扣减1%的实际奖励额。

    奖励资金由财政支付。

    3.民营医疗机构住院费用低于控制指标的，按实结算；超过控制指标的，超额部分医疗费用由医疗机构全额承担。  

    四、财务管理

    （一）为了提高基金征缴率，财政补贴由各级财政按规定时间和要求划入城乡居民医保基金。

    （二）医保基金按医保年度进行决算。社保局根据区内各定点医疗机构实际发生数按月与医疗机构结算医保费用。每年决算时，对区级医疗机构有奖励的，奖励资金由区财政根据区府办或区医改办文件精神拨付给医疗机构；控制指标未达标，医疗机构应承担的金额全额缴区财政社保风险基金。

    五、监督管理

    （一）发改、人力社保、卫计、财政等部门应加强对定点医疗机构费用控制和医疗服务的监控管理，由区医改办牵头对区级医疗机构、民营医疗机构进行抽查，加强监督管理；并通过结算制度改革，促进定点医疗机构主动控制医疗费用不合理增长，提高医疗服务质量。

   （二）卫计部门要推行基层首诊、分级诊疗、双向转诊，引导基层医疗机构增加业务量，提高县域内就诊率。

    （三）区级医疗机构要加强对转绍兴市外医疗机构就医的管理，其中城乡医保原则上二级及以下医疗机构转院权限限转区内上级医疗机构、妇幼保健院转区外就医权限限妇幼相关科目（特殊情况除外）。转院须由副主任职称及以上经治医师出具建议意见并经该医疗机构盖章同意。

    （四）定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应严格执行国家、省《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则。区级医疗机构、各民营医疗机构、中心卫生院要严格掌握住院指征并进一步推进临床路径工作。

　　（五）基本医疗保险决算管理中的重大问题由区医改办讨论决定。

     六、其他

    （一）本办法在实施中的具体问题由区人力社保部门负责解释。

　  （二）本办法自2018年 1月1日起施行，原有关上虞区基本医疗保险费用结算规定与本办法不一致的，以本办法为准。

    （三）本办法实施期间，上级对基本医疗保险费用结算政策有调整的，按上级有关文件精神执行。

     附件:1.2018年度职工医保统筹基金总额控制汇总表

          2.2018年度区级医疗机构职工医保统筹基金总额控制表

          3.2018年度区级医院分院、皮防院、基层医疗机构职工医保统筹基金支出预算表　    

          4.2018年度城乡居民医保基金总额控制汇总表

          5.2018年度区级医疗机构城乡居民医保基金总额控制表

          6.2018年度区级医院分院、皮防院、基层医疗机构（含村卫生室）城乡居民医保基金支出预算表

虞政办发[2018]180号附件.docx