2019年，绍兴市医疗保障局上虞分局工作的总体要求是：高举习近平新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照中央、省、市和区委区政府有关决策部署，围绕“冲击全市第一方阵、争当区域高质量发展排头兵”和“更加公平、更加精准、更加惠民”的目标，根据深入推进“创新之区、品质之城”建设和营商环境优化年、城市能级提升年、干部作风深化年“三个年”活动要求，强化“四个意识”，保定力、谋大局、明目标、抓要事，深化“三医联动”，着力打造法治医保、全民医保、惠民医保、智慧医保、清廉医保、高效医保，切实增强全区人民的获得感、幸福感、安全感，以优异的成绩迎接新中国新中国成立70周年。

　　一、主要指标

　　1.全区基本医疗保险户籍人员参保率力争达到99%以上。

　　2.推动医共体建设，推进医保支付方式改革，完善医保总额预算管理，探索医院DRGs医保支付方式改革试点。

　　3.落实大病保险政策，大病保险报销比例不低于60%。

　　4.加强对定点医药机构的督查检查，全区定点医药机构检查率100%，现场检查率80%以上（社区卫生服务中心所辖社区卫生服务站和村卫生室不单独计）。

　　5.加强对公立医疗机构药品、医用耗材招标采购工作的监督指导，做到应进平台全进平台，力争公立医疗机构在省药械平台的药品采购率达100%。

　　二、工作举措

　　（一）依法行政，打造法治医保。深刻领会新时代对法治医保提出的更高要求，加强法治能力建设，着力提升依法行政水平。研究制定新时代医疗保障改革发展规划（2020—2025年）。致力谋划医疗保障中长期发展的基本目标、改革路径、主要任务，促进医疗保障事业健康发展。探索医共体医保支付方式改革，完善医保总额预算管理，稳慎推进药价保联动改革和医疗服务价格改革。

　　（二）精准施策，打造全民医保。围绕“保基本、全覆盖、多层次、可持续”的要求，构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、更可持续的多层次医疗保障体系。巩固基本医疗保险全覆盖成果，全区基本医疗保险户籍人员参保率力争达到99%以上。实行医疗保险参保范围、资金筹集、缴费标准，保障待遇、基金管理、经办服务和信息化建设等七统一的基本医疗保险制度。将医疗救助纳入基本医疗保险、大病保险医保一站式结算，实现全覆盖。

　　（三）以人为本，打造惠民医保。牢固树立以人民为中心的发展思想，修订完善医保经办业务规程，全面推进医保经办事项“最多跑一次”改革。扩大跨省异地就医联网医院覆盖范围，稳步推进上海异地门诊就医直接结算全覆盖。探索通过浙江政务网、手机APP实现远程异地就医备案。根据市局有关城乡居民慢性病医疗保障政策，将高血压、糖尿病、肺结核等12种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围，积极探索依托第三方进行慢性病药品配送服务试点，城乡居民可在定点药店刷卡购买规定病种药品，进一步放宽配药时限。健全完善大病保险制度，适当扩大大病药品医保支付范围。遵循大病保险基金平衡原则，根据省、市政策，将新增的10种大病治疗亟需的高值特殊药品和诊疗项目纳入医保支付项目，提升保障水平。

　　（四）依托科技，打造智慧医保。按照数字化转型要求，启动智慧医保工程建设，运用互联网、大数据、云计算等技术，实现智能化“事前事中事后”全流程服务、全过程监管。制定智慧医保工程建设三年行动计划，力争通过努力，建设成为全省智慧医保的示范区。建立大数据反欺诈模型，构建医疗机构、医师、参保人风控模型，对本地医保结算数据100%审核，精准定位虚假就医、套刷药品、不合理住院等违规欺诈行为。组织开展医疗保障基金精算分析监测，对基金收支及变化趋势做出长期预测，为政府决策提供支持。

　　（五）正风肃纪，打造清廉医保。强化医保基金监管，加强对基本医疗保险定点医药机构的管理，落实协议管理、分级管理、药店考核记分办法、销售其他商品负面清单等制度。探索委托第三方专业核查机构，加强对定点医药机构的监督检查。建立健全医保基金举报奖励、诚信惩戒等相关制度，开展严厉打击欺诈骗取医保基金行为专项行动。强化药品耗材集中采购监管，对区内定点医药机构药品耗材集中采购工作开展检查。强化风险防控，梳理医疗保障管理、服务领域各环节风险点，全面开展基本医疗保险基金安全评估工作，构建医保风险防控体系，自觉接受各方监督，防范、化解医保风险。

　　（六）党建引领，打造高效医保。始终坚持党的领导，认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，不断加强干部队伍建设和内部管理。坚持周一夜学制度，打响“医保沙龙”学习品牌。深入开展干部作风深化年活动，开展“服务企业、服务群众、服务基层”活动，建立健全AB岗工作制、首问负责制，优化办事流程，提升干部服务力。建立区乡协作机制和部门协同机制，定期会商医保政策实施、“最多跑一次”改革、重点事件应急处置，协同推进“药价保”联动改革、医共体医保支付方式改革、医保反欺诈联合行动、长三角医疗资源协作和健康上虞建设医疗保障等工作。推进机关党组织标准化建设，建强战斗堡垒，深入推进党风廉政建设，高标准贯彻落实中央八项规定及实施细则精神，深化整治“四风”问题，打造务实、高效的医保机关。