虞政办发〔2019〕95号

各乡镇人民政府、街道办事处，区直各部门和单位：

    《2019年上虞区基本医疗保险费用结算管理办法》已经区政府同意，现予印发，请结合实际，认真组织实施。

绍兴市上虞区人民政府办公室

                        2019年7月23日

2019年上虞区基本医疗保险费用结算管理办法

    为进一步落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、浙江省人力资源和社会保障厅等6部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）和区委区政府《关于印发上虞区县域医疗卫生服务共同体建设实施方案的通知》（区委办〔2018〕93号）等文件精神，结合近年来医保运行情况和支付方式改革实际，特制定本基本医疗保险费用结算管理办法。

    一、指导思想和基本原则

    坚持以人民为中心的发展思想，以高质量建设“健康上虞”为主线，深化“三医联动”，结合医共体建设，引导公立医院发挥引领作用，主动控制医疗费用不合理增长，积极带动基层医疗机构医疗服务提升，落实分级诊疗制度，提高基层就诊率和县域就诊率，维护参保人员的合法权益，有效保障医保基金的安全运行。

    坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，实行基金年度预算管理。在全区开展按病组点数法（DRGs）支付方式改革前，按照“总额预算、结余共享、超支分担、分类管理”的思路，对医共体实行“总额控制、指标考核”，对较大规模民营医疗机构实行“预算安排、指标控制”，通过支付方式改革，促使定点医疗机构建立合理医疗、合理用药、主动控费的良性机制，有效利用医药卫生和基本医疗保险资源。

    二、总额确定

    根据医保统筹基金收入情况，结合政策调整因素、2018年定点医疗机构医疗费增长情况、医保统筹基金实际支出额，确定2019年统筹基金预算总额。按职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险统筹基金分别实行总额预算管理。

    （一）职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：确定2019年统筹基金预算总额57474万元。具体分人民医院医共体，中医院医共体，药店，区外市内医疗机构，绍兴市外医疗机构，区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2018年滞后结算费用，调节基金等7部分。

    1.人民医院医共体控制额为22073万元，其中基层成员单位不少于14%。

    2.中医医院医共体控制额为7884万元，其中基层成员单位不少于26%。

    3.民营和新增定点医疗机构及2018滞后结算费预算额为2491万元。

    4.药店设预算额为4602万元。

    5.上虞区外市内医疗机构设预算额为4188万元。

    6.绍兴市外医疗机构设预算额为13838万元。

    7.医保调节基金提取2398万元，使用范围及顺序：(1)医务室、谈判药品支出；(2)民营医疗机构、新增定点医疗机构、滞后结算费用、药店等的增长支出；(3)药品、诊疗项目按规定调价的；(4)职工医保政策有较大调整的；(5)定点医疗机构开展新技术、新项目、新增大型设施设备产生的医疗费用；(6)其他需要调整预算指标的。若有结余，用于对医共体控制额调整，按控制额比例分配，年度结算时审定。

    年度内职工医保统筹基金不足支付时在历年结余基金中列支。

    （二）城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）：确定2019年统筹基金预算总额60743万元（其中统筹基金缴费收入54631万元，财政补贴资金6112万元）。具体分人民医院医共体，中医院医共体，区外市内医疗机构，绍兴市外医疗机构，区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2018年滞后结算费用，调节基金等6部分。

    1.人民医院医共体控制额为26737万元，其中基层成员单位不少于18%（含村卫生室）；

    2.中医医院医共体控制额为11151万元，其中基层成员单位不少于34%（含村卫生室）；

    3.民营和新增定点医疗机构及2018滞后结算费预算额为2884万元；

    4.上虞区外市内医疗机构设预算额为5709万元；

    5.绍兴市外医疗机构设预算额为11897万元；

    6.医保调节基金提取2365万元，使用范围及顺序：(1)生育费用、谈判药品支出；(2)民营医疗机构、新增定点医疗机构、滞后结算费用等的增长；(3)药品、诊疗项目按规定调价的；(4)城乡医保政策有较大调整的; (5)定点医疗机构开展新技术、新项目、新增大型设施设备产生的医疗费用；(6)其他需要调整预算指标的。若有结余，用于对医共体控制额调整，按控制额比例分配，年度结算时审定。

    年度内城乡医保统筹基金不足支付时由区社会保障风险准备金和财政资金予以保障。

    三、决算管理

    （一）控制指标（职工医保、城乡医保分别计算）

    1.医共体控制指标

    （1）住院病人均次费用

    2019年实际发生均次报销金额（医保信息系统数据），按同比增长不超过5%设立。

    （2）住院人次人头比

    按同比增长不超过0.5%设立。

    2.民营医疗机构控制指标

    第三医院、第五医院、富春骨伤医院、百信医院、眼科医院、城南马康诊所、百官城北便民诊所、恒利中西医结合诊所8家定点医疗机构实施预算安排，按2018年医保统筹基金实际支出设5%增长率确定预算额。同时实施指标控制，门诊人头支付标准、住院人头支付标准分别按2018年职工医保、城乡医保实际人头支付费用设立。其中，眼科医院只设立住院人头支付标准；城南马康诊所、百官城北便民诊所、恒利中西医结合诊所只设立职工医保门诊人头支付标准。

    精神类医疗机构住院结算限额为200元/天/床；绍兴上虞富春中医医院（绍兴上虞富春骨伤医院）住院结算限额为950元/天/床。

    当年新增和其他定点民营医疗机构按实支付，不设控制额。

    （二）决算办法

    决算按医保年度执行。

    医共体医保实际报销额及民营医疗机构住院实际报销额小于或超过控制额的，按以下办法结算和奖励（职工医保、城乡医保分别计算）：

    1.医共体超过控制额的，超额部分医共体分担8%。医共体对住院病人均次费用报销额度、住院人次人头比任何一项超过设定值的，每超0.5%，超过控制额部分医共体再承担0.5%。

    医共体年度实际报销额小于控制额，医保政策范围外费用小于10%的（社保信息系统数据），给予医共体差额部分30%奖励；医保政策范围外费用大于10%的，每超过1%，扣减10%的实际奖励额。

    医共体对住院病人均次费用、住院人次人头比任何一项超过设定值的，每超0.5%，奖励部分扣减0.5%。

    2.医共体年度实际报销总额超过控制额的：基层成员单位实际报销总额小于控制额，基层成员单位实际报销占比较控制额占比每下降1个百分点，医共体承担下降额10%的罚金；基层成员单位实际报销总额大于控制额，基层成员单位实际报销占比较控制额占比每上升1个百分点，给予超额的8%奖励。

    医共体年度实际报销总额小于控制额的：基层成员单位实际报销总额小于控制额，医共体内基层成员单位实际报销额占比较控制额占比每下降1个百分点，医共体承担下降额8%的罚金；基层成员单位实际报销总额大于控制额，医共体内基层成员单位实际报销额占比较控制额占比每上升1个百分点，给予超额的10%奖励。

    3.上虞区外医疗机构医保实际报销额职工医保低于控制额18026万元、城乡居民医保低于控制额17606万元的，再给予医共体低于控制额部分15%的奖励，分配方法按各医共体医保统筹基金支付费用占医共体医保统筹基金支付总费用的比例确定，医共体医保政策范围外费用大于10%的，每超过1%，扣减10%的实际奖励额。

    上虞区外医疗机构医保实际报销额占比超过10%的，每超1%，各医共体扣减1%的实际奖励额。

    绍兴市外医疗机构医保实际报销额超过控制额的，差额部分由医共体和医保基金按1：9的比例分担，医共体的承担额根据其医保支付费用占医共体支付总费用的比例确定；若县域内就诊率达到省级考核指标，医共体不予分担。

    4.民营医疗机构医保费用低于预算额的，按实结算。实际报销总额超过预算额的，门诊人头支付费和住院人头支付费均未超控制指标的，按实结算；有一项超过控制指标的，该项预算额超额部分民营医疗机构分担8%。精神类医疗机构、富春骨伤医院超过床日付费标准的，超额部分医疗费用由医疗机构全额承担。

    上述各项奖励资金由区财政支付。

    四、财务管理

    （一）为了提高基金征缴率，财政补贴由各级财政按规定时间和要求划入城乡居民医保基金。

    （二）医保基金按医保年度进行决算。医疗保障分局根据区内各定点医疗机构实际发生数按月与医疗机构结算医保费用。每年决算时，对医共体有奖励的，奖励资金由区财政局根据区府办文件精神拨付给医共体；控制指标未达标，医共体、民营医疗机构应承担的金额缴区财政。

    五、监督管理

    （一）财政局、卫生健康局、医疗保障分局要加强对定点医疗机构费用控制和医疗服务的监控管理，市场监管局要加强医疗卫生机构价格监督检查；卫生健康局要牵头对医共体成员单位、民营医疗机构进行抽查，每年进行考评，加强监督管理；通过结算制度改革，促进定点医疗机构主动控制医疗费用不合理增长，提高医疗服务质量。

    （二）卫生健康局要推行基层首诊、分级诊疗、双向转诊，引导基层医疗机构增加业务量，提高基层就诊率和县域内就诊率。

    （三）区级医疗机构要加强对转绍兴市外医疗机构就医的管理，其中城乡医保原则上二级及以下医疗机构转院权限限转区内上级医疗机构、妇幼保健院转区外就医权限限妇幼相关科目（特殊情况除外）。转院须由副主任职称及以上经治医师出具建议意见并经该医疗机构盖章同意。

    （四）定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应严格执行国家、省《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则。各医疗机构要严格掌握住院指征并进一步推进临床路径工作。

    （五）基本医疗保险决算管理中的重大问题由医疗保障分局会同财政局、卫生健康局讨论决定。

    六、其他

    （一）本办法在实施中的具体问题由医疗保障分局负责解释。

    （二）本办法自2019年 1月1日起施行，原有关上虞区基本医疗保险费用结算规定与本办法不一致的，以本办法为准。

    （三）本办法实施期间，上级对基本医疗保险费用结算政策有调整的，按上级有关文件精神执行。