为深化我区基本医疗保险支付方式改革，根据省市医保支付方式改革相关文件，结合我区实际，制定了《2020年上虞区基本医疗保险费用结算管理办法》。

一、管理办法的指导思想和基本原则

以人民健康为中心，深化”三医 “联动，深入推进县域医共体改革，根据“总额预算、结余共享、超支分担、分类管理”的原则，以全区医保基金年增长不超过省定标准为目标，引导医疗机构主动控制医疗费用不合理增长，保障医保基金安全运行。

二、制定过程

由区医保分局牵头，结合2020年度基金预算收入和上年度基金实际支出情况，考虑参保人员结构变化，新冠疫情影响等因素，起草了《意见征求稿》征求财政、卫健与医疗机构意见建议，邀请卫健、医共体牵头单位协商座谈，同时将方案报送市局审核同意，达成一致意见，形成《2020年上虞区基本医疗保险费用结算管理办法（送审稿）》。

三、主要内容

一是实施总额控制。在确定总额的前提下，按照职工医保和城乡医保安排预算（控制）额。额度分别分配到人民医院医共体、中医院医共体、区内民营医疗机构、零售药店、区外市内医疗机构、市外医疗机构，同时设立调节基金调节生育保险、谈判药品、新增定点单位等基金支出。

二是实施指标控制。对医共体设置住院病人均次费用和住院人次人头比控制指标，同时为深化县域医共体建设，提高基层医疗机构就诊率，设置医共体内基层成员单位的实际报销比例。为提高县域就诊率，设置上虞区外与市外医疗机构的实际报销额与医共体的分担与留用指标。对基金支付较大的（100万元以上）8年民营医疗机构分别设置门诊和住院人头支付标准。专科医院再结合床日支付标准。

三是建立基金超支与结余分担留用机制。在全区医保基金总额控制的框架下，对每个单元再单独进行决算管理。鼓励医共体、民营医疗机构通过推进分级诊疗、加强慢性病管理、规范医疗服务行为、提高县域就诊率等方式节约医保基金支出，以此获得结余医保基金分成留用。反之，如果控制得不好，超支则需要分担。

四、其他说明

（一）实行住院医疗服务按DRGs点数付费的，按照上级文件统一部署执行。

（二）职工医保统筹基金不足支付时在历年结余中列支。城乡医保统筹基金不足支付时由区财政资金保障。留存资金分别由职工医保和城乡医保统筹基金列支。

（三）因疫情等不确定因素导致医疗机构统筹基金支出或预算指标出现重大出入的，经区政府研究，预算指标作相应调整。上级有新规定的，按新规定执行。

（四）本办法与医保年度一致，政策内容从2020年1月1日起实施。原有关我区结算管理规定与本办法不一致的，以本办法为准。

五、解读机关、解读人及联系方式

解读机关：绍兴市医疗保障局上虞分局

解读人：赵伟平  职务：绍兴市医疗保障局上虞分局局长

联系电话：81280587