张曙光、徐梁委员：

你们在区政协一届四次会议上提出的《关于外伤病人就医实行承诺制政策的建议》已收悉，现答复如下：

意外伤害简称外伤，是指参保人员遭受外来的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，三种类型外伤医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：一是属工伤范围的意外伤害；二是因违法、犯罪、打架、斗殴、交通事故、医疗事故等发生的意外伤害；三是其他有第三方责任的意外伤害。

由于外伤成因多样化、较复杂，为确保医保基金安全，各地普遍采取当事人先行垫付医疗费用再提交医疗发票及相关材料经调查核实后予以手工报销的措施。调查需要排除工伤和第三方责任，有第三方责任的需要核定责任比例，客观上造成调查核实难度较大、周期较长，给参保人员造成不便。

为方便外伤人员就医和医疗费用结算，2015年8月，区人力资源和社会保障局联合区卫生和计划生育局出台《关于全面委托定点医疗机构承办意外伤害人员门诊和住院审核工作有关问题的通知》（虞人社〔2015〕93号），率先推行外伤承诺刷卡就医制度。明确区内的意外伤害由区内各定点医疗机构承办意外伤害的病因审核和医疗费用直接刷卡结报工作。通过“医生诊断+患者询问+书面承诺+医保办审核”的工作模式，对排除工伤和第三方责任的外伤对象，直接予以刷卡就医结算报销。该项政策实施以来，一般性外伤，基本做到现场核定、即时刷卡。对工伤或有第三方责任的嫌疑对象，采取先行自费结算，再经社保部门调查核实排除后手工报销。

2019年，区医疗保障分局组建后，继续加强基本医疗意外伤害保险结报管理，积极推进基本医疗保险意外伤害政企合作，通过政府购买服务形式，由中国人民财产保险股份有限公司绍兴市上虞支公司承保我区基本医疗保险意外伤害项目。继续执行虞人社〔2015〕93号文件精神，在全面落实“医生诊断+患者询问+书面承诺+医保办审核”工作模式的基础上，对外伤诊疗人次较多的人民医院和中医医院，派驻工作人员进驻，实施驻点办公。同时，进一步健全工作流程和管理制度，加强业务培训、工作指导和疑难外伤现场审核工作力度，极大地提高了工作时效。2019年1月至2020年2月底，全区意外伤害费用纳入医保报销共6275人次，医疗费用总额8449.02万元，统筹基金支付4853.74万元。其中，区内定点医院为5880人次，医疗费用总额7747.28万元，统筹基金支付4553.99万元；直接刷卡结报5110人次，医疗费用总额7074.18万元，统筹金额4176.98万元，直接刷卡结报占比86.9%。区外定点医院为395人，医疗费用总额707.73万元，统筹基金支付299.74万元，报销方式均为窗口手工报销。

总体来看，虞人社〔2015〕93号文件的制定实施，较好地解决了区内参保意外伤害人员报销程序多、耗时长的问题，确保了极大多数参保人员意外伤害就医诊疗时能够直接刷卡结算。但我们也清醒看到，由于医保业务经办还没有形成全国一盘棋，对意外伤害就医实行承诺制还只是在个别地方先行探索，目前，上虞区医疗保险参保对象在区外发生意外伤害以及上虞区外参保对象在上虞区内发生意外伤害就医的，只能由当事人先行垫付医疗费用再回参保地审核报销。

下一步，我们将进一步规范工作流程，加强医务人员业务培训，加大基本医疗保险政策宣传力度，加速意外伤害调查核实，并加大对不守承诺虚假冒领等违法违规行为的查处力度，确保意外伤害就医诊疗刷卡结报承诺制更好地惠及更多的参保人员。同时，积极向上汇报，建议在更大范围内推行意外伤害就医服务承诺制，也希望政协委员在更高层面提出意见建议，推动该项工作举措出台落地。

衷心感谢张曙光、徐梁两位政协委员对我区医保事业的关注！期待政协委员们更多的关心和支持，合力推动我区医疗保障事业持续、健康、快速发展。

联系人：樊月苗    联系电话：82029331

绍兴市上虞区医疗保障局上虞分局

                                                                 2020年5月13日