各领导小组成员单位、各医保定点零售药店：
现将《绍兴市上虞区基本医疗保险定点零售药店红黑名单联合奖惩管理办法（试行）》发给你们，请认真贯彻执行。
绍兴市上虞区医保基金监管信用体系建设试点工作领导小组
2020年2月28日
绍兴市上虞区基本医疗保险定点零售药店
红黑名单联合奖惩管理办法（试行）
第一章 总 则
第一条【目的依据】为进一步推进医保基金监管信用体系建设，规范医保定点零售药店的医保服务行为，提高药店诚信水平，根据《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《国家医疗保障局关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（国保办发﹝2019﹞17号）等规定，结合本区实际，制定本办法。
第二条【适用范围】本办法适用于绍兴市上虞区内医保定点零售药店（以下简称“定点药店”）。
第三条【职责分工】医保部门负责定点药店红黑名单的确定，医保基金监管信用体系建设试点工作领导小组成员单位（以下简称成员单位）依据各自职责开展联合奖惩工作。
第四条【基本原则】客观评价、信息互通、结果互认、激励守信、惩戒失信。
第二章 综合评价
第五条 【评价内容】依据大数据分析技术，建立定点药店综合信用风险监测，对定点药店是否遵纪守法、规范经营、诚信服务进行信用评价。
第六条 【评价方法】医保信用评价方法采用双百分制，结合医保协议管理、基金管理、监督管理、管理引导等情况开展医保信用服务指标评分（100分，具体按绍兴市医保诚信服务信用指标设立)，依托企业信用云服务平台与市场监管等部门单位联动开展企业量化评价（100分），对定点药店进行综合信用评价。若出现重复评价指标，医保信用服务指标中不再扣分。
第七条【评价分级】根据指标评价得分，按信用红黑名单管理。信用优秀列入红名单；信用较差列入黑名单。
第八条【评价标准】信用红名单评定标准：须同时满足以下条件，医保信用服务指标评分高于90分、综合信用评价得分居前10位、上年度药品经营信用等级为A、未受到相关部门警告及以上行政处罚、未正在被相关部门立案查处的。定点药店受到省部级表彰或药店工作人员受到国家级表彰，该定点药店直接纳入红名单（已纳入黑名单的除外）。
信用黑名单评定标准：符合以下条件之一的纳入信用黑名单，医保信用服务指标评分低于70分和综合信用评价得分居后5位的、上年度药品经营信用等级为D的、定点药店一个年度内被暂停6个月及以上违约处理的、被医保部门处以四倍以上罚款及以上行政处罚的。
第三章 名单发布
第九条【名单产生】医保部门每年1月份，根据信用评价指标，对定点药店上年度信用进行评定，初步筛查确定“红黑名单”。拟列入“黑名单”的，应以书面事前告知相关主体。
涉及定点药店受到省部级表彰或药店工作人员受到国家级表彰、四倍以上罚款及以上行政处罚的“红黑名单”即时产生,不纳入年度名额。
第十条【名单公示】通过政府门户网站予以公示，公示期不少于20个工作日，经公示无异议的，认定为“红黑名单”；有异议的，由医保部门重新核实。
第十一条【名单公布】医保部门将“红黑名单”发送各成员单位，并推送至“上虞区企业信用信息云服务平台”公布，“红黑名单”有效期限、公布期限为1年。公布期满，转入后台数据库。
第十二条【名单退出】“黑名单”具备下列情形之一，可以退出：“黑名单”主体认定有误的；“黑名单”有效期满的。
“红名单”具备下列情形之一，可以退出:“红名单”主体认定有误的；有效期内被有关部门列入“黑名单”或发现存在不当利用“红名单”奖励机制等不良行为的；“红名单”有效期满的。
医保部门应在7个工作日内通过原发布渠道发布名单退出公告。
第四章 信用修复
第十三条【信用修复】为鼓励和引导定点药店改善自身信用状况，采取信用动态修复机制。定点药店已纠正失信行为、消除不良影响，效期内不违规，经当事人申请，可进行信用修复，但不撤销失信记录。
医保行政执法、协议管理类信用修复期限为自作出处理决定之日起12个月；医保统筹基金支出增幅超过规定指标按年度信用修复；智能审核类指标按3个月修复；其他指标按月修复。医保信用服务指标信用修复由医保部门负责审核。企业信用云服务平台的信用修复从其修复办法。
第五章 结果应用
第十四条【信息公开】定点药店信用信息在区相关平台公开，实施动态管理，接受社会监督。
第十五条【守信激励】加强对信用“红名单”的守信激励。信用“红名单”主体申请办理业务时，各成员单位应为其开通“绿色通道”，给予优先办理；相关部门原则上不安排现场检查，上级飞检、信访办理、案件线索核查等除外；金融机构在同等条件下优先考虑信贷；有效期限内发生医保支出增幅超过控制指标的医保部门不扣分。
第十六条【失信惩戒】建立实施失信联合惩戒机制，对信用“黑名单”主体，评先评优实施“一票否决”；相关部门加大监督检查频次，原则上每季度安排一次检查，必要时开展联合执法检查，同时采取警示、约谈等方式进行重点监管；金融机构将其作为信贷业务的重要参考依据之一。连续3个年度被评为信用“黑名单”的，医保部门终止医保协议关系。
相关部门联合奖惩机制实施情况每季度末报区医保基金监管信用体系建设试点工作领导小组办公室。
第六章 附 则
第十七条【法律责任】在实施本办法过程中，工作人员违反有关规定，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，非法获取、窃取、提供、出售有关医保数据信息的，根据情节轻重给予相应处理，构成犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。
第十八条【执行原则】本办法可根据试点政策变化进行适当调整，若与上级政策相抵触，以上级政策为准。
第十九条【解释部门】本办法由绍兴市上虞区医保基金监管信用体系建设试点工作领导小组办公室负责解释。
第二十条【执行时间】本办法自发布之日起施行。
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