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| 索引号： | 11330682k151292752/2021-69908 | 公开方式： | 主动公开 |
| 文 号： | 百办〔2021〕40号 | 公开日期： | 2021-09-06 11:56 |
| 发布单位： | 百官街道 | 有效性： | 有效 |
| 关于印发《百官街道2021年度重点人群结直肠癌筛查方案》的通知 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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各村（居）、社区、股份经济合作社： 现将《百官街道2021年度重点人群结直肠癌筛查方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
绍兴市上虞区百官街道办事处 2021年8月10日
附件：
百官街道2021年度重点人群结直肠癌筛查方案
近几十年来，随着社会经济发展，生活方式的转变以及人口老龄化的加剧，结直肠癌的发病和死亡呈明显的上升趋势，已经成为危害居民健康和造成社会负担的主要癌症之一。2019年，我区结直肠癌报告发病率为54.24/10万，居癌症发病的第5位。为降低我省结直肠癌的死亡率和发病率，浙江省政府将重点人群结直肠癌筛查列为2020年民生实事项目。根据浙卫办（2020）2号、虞卫（2020）23号文件精神，为规范开展百官街道辖区内重点人群结直肠癌筛查工作，推动癌症早诊早治，现制定《上虞区百官街道重点人群结直肠癌筛查方案》。 一、项目目标逐步形成规范化、长效化的结直肠癌筛查工作机制，提高重点人群结直肠癌早诊率和治疗率，提升患者生存率和生活质量，降低死亡率和未来发病率，提高辖区内居民结直肠癌防治核心知识知晓率。 二、目标人群、任务安排和职责分工（一）目标人群。2021年满50-74周岁百官街道户籍居民（以身份证出生日期为准，1947年1月1日至1971年12月31日）。每年依次类推。 （二）任务安排。为目标人群提供5年一次结直肠癌筛查服务，以点试面，逐步覆盖全街道。2020年度率先在百官街道金渔湾等13个村（居）、社区开展筛查工作。2021年在联新村、文化社区、龙山社区、平阳山社区、凤山社区、头甲社区、二甲社区、四甲社区、万和社区、西横河社区等10个村、社区开展。具体任务安排见附件1。 （三）职责分工。成立上虞区百官街道重点人群结直肠癌筛查项目工作领导小组”（附件3.1）,牵头负责项目的组织实施、规范管理和综合推进。村（居）、社区、股份经济合作社、百官街道社区卫生服务中心按照各自职责共同配合做好具体筛查工作。 1.百官街道重点人群结肠癌筛查工作领导小组：做好重点人群结直肠癌筛查技术方案的制定；会同百官街道社区卫生服务中心做好技术指导、质量控制及业务培训、工作协调等相关工作。 2.村（居）、社区、股份经济合作社：通过多种形式，广泛宣传发动结直肠癌筛查及早诊早治的重要意义和项目内容，并做好入户宣传资料、粪便潜血检查和筛查结果告知发放工作；准备好现场筛选场地（包括桌椅板凳），组织好辖区内社区居民开展现场问卷调查筛查工作，完成目标任务。 3.百官街道社区卫生服务中心：牵头组织落实村(居)、社区项目筛查工作，完成上虞区百官街道重点人群结直肠癌筛查项目任务。服务中心做好技术指导、质量控制及业务培训等相关工作，以及项目资料的准备、收集、整理、统计和上报。中心各责任团队：配合村（居）、社区做好辖区选定区域的筛查工作的组织发动，列出目标人群清单并录入平台，做好初筛人员的知情同意、登记、现场问卷调查和风险评估系统录入，动员和引导筛查阳性者及时到定点医院进行结肠镜检查。完成筛查对象年度随访及各种资料上报工作。中心检验科主要负责回收样本，结果录入、反馈给各责任团队。 三、工作流程结直肠癌筛查主要流程包括针对目标人群的宣传发动、知情同意书的签署、筛查登记、问卷调查和风险评估、免疫化学法粪便潜血试验、筛查结果告知以及随访管理，工作流程见附件2。 四、工作内容和方法（一）宣传发动。成立“上虞区百官街道重点人群结直肠癌筛查技术指导小组”（附件3.2），组织发布结直肠癌防治核心信息和知识要点。通过大众媒体新闻发布和社区宣传动员、健康知识讲座等方式开展结直肠癌预防和早期发现的健康教育，广泛宣传结直肠癌筛查的重要意义和项目内容，提高居民对结直肠癌筛查的知晓度和参与度。 （二）目标人群选定。以村（居）、社区为单位建立2021年筛查目标人群清单（附件4）并上传至浙江省结直肠癌筛查信息平台（以下简称“平台”），工作人员根据目标人群清单进行筛查动员和通知发放。对人户分离的情况应在清单中备注，以便后期计算年度筛查参与率。患有结直肠恶性肿瘤，严重心、脑、肺疾病或肝肾功能障碍，严重精神障碍者需排除在外。（三）知情同意。在选定目标人群中，由各街道职能办牵头，各村（居）、社区、股份经济合作社、百官街道社区卫生服务中心等项目参与单位要周密组织，采取多种方式向居民发放知情同意书（附件5），详细告知筛查目的、意义以及参加筛查的获益，回答居民提出的问题，在自愿的原则下签署知情同意书。（四）筛查登记。居民携带本人身份证和知情同意书到指定筛查地点进行筛查，对符合条件的居民进行登记，登记内容包括居民基本信息和联系方式，并录入平台。（五）问卷调查和风险评估。使用《浙江省重点人群结直肠癌筛查风险评估问卷》（附件6）对居民开展结直肠癌患病风险评估。问卷调查采用调查员面对面询问的方式进行。调查时应保证居民充分理解问卷的内容，同时保证调查的私密性和内容的真实性。问卷调查工作要充分利用信息技术，尽量通过“浙江省癌症筛查信息平台”采集录入（网址：https://csip.zjcc.org.cn），提高调查质量和效率；纸质问卷调查不能采用简单下发和回收问卷的形式，可采取督导员集中指导下的问卷填写方式。 风险评估纳入的结直肠癌危险因素包括：年龄、性别、吸烟史、体质指数（BMI）、结直肠息肉史、一级亲属结直肠癌家族史和家族性腺瘤性息肉病史。评估标准见附件7。 （六）免疫化学法粪便潜血试验。向居民发放2支采便管并详细告知使用方式，每支采便管上应贴有唯一识别码。居民需完成2次粪便潜血试验检测，2次粪便采集需间隔7天，检测结果任何一次阳性即可判断为粪便潜血试验检测阳性。对于未完整送回采便管的居民，工作人员分别在领取采便后7天和第10天，通过电话提醒或上门提醒两次，平台将自动向工作人员推送需要进行提醒的居民信息，工作人员应根据提示进行提醒，并在平台中标记提醒时间和提醒方式（电话/上门），第二次提醒完成后5天内仍未送回采便器，则视为逾期，并予结案。 对痔疮出血、女性生理期、服用阿司匹林等非甾体类抗炎药、牙龈出血、胃肠溃疡等可能导致粪便潜血试验检测出现假阳性结果的情况，择期另行粪便潜血试验检测。 统筹整合公共卫生服务项目，将结直肠癌筛查与居民健康体检等项目相结合，实现相关检测结果共享。 （七）筛查结果告知。问卷评估为高风险或2次粪便潜血检测任意一次结果为阳性，定义为筛查阳性；问卷评估为中、低风险且2次粪便潜血检测结果均为阴性，定义为筛查阴性。工作人员在平台中打印筛查结果告知书（附件8），并记录发放日期和发放形式（居民自取/入户递送）。（八）后续诊疗。动员和引导筛查阳性者及时进行结肠镜检查，平台提供结肠镜预约通道，告知书可作为转诊单使用。为方便筛查人群就近进行结直肠镜检查，百官街道辖区确定上虞人民医院为筛查阳性者结肠镜检查的定点医疗机构，结肠镜和病理检查的筛查阳性者，其结果由医生填写《浙江省重点人群结直肠癌筛查结肠镜检查结果记录表》（附件9）和《浙江省重点人群结直肠癌筛查病理检查结果记录表》（附件10）并上报至平台。（九）随访管理。随访管理分为主动随访和被动随访。所有筛查对象年度内需完成至少1次被动随访，可结合居民电子健康档案、肿瘤登记和死因登记数据，获取其健康状况。对筛查阳性者进行主动随访，督促其及时完成结肠镜检查；对未接受结肠镜检查的筛查阳性者，进行健康教育，年度内完成至少4次主动随访；对治疗的腺瘤和结直肠癌患者，需收集诊治资料，并督促其遵医嘱复查。主动和被动随访结果均需填写《浙江省重点人群结直肠癌筛查随访信息记录表》（附件11）并上报至平台。五、考核指标为了促进结直肠癌筛查项目的有效开展，将年度筛查完成率、问卷复核一致率、规范随访率作为项目开展情况判断指标。2021年度按照项目方案要求，将以结肠镜任务完成情况进行考核，“浙江省政府民生实事智慧督查系统”实时反馈各地项目进展情况。项目年度完成情况将纳入“健康浙江”考核，并进行全省年度通报。 （一）年度筛查完成率。年度筛查完成率是指年度完成筛查的人数与年度上报目标人数的比率，是评价筛查项目人群参与度的重要指标，年度筛查率要≥45%。年度筛查率=年度完成筛查人数/年度上报目标人群数×100%，年度完成筛查的人数=年度完成风险评估及任意1次粪便潜血试验的人数。 （二）问卷复核一致率。问卷复核一致率是指抽查问卷复核条目与平台数据库一致的比率，是评价调查真实性和数据录入准确性的重要指标，问卷复核一致率要≥95%。问卷复核一致率=抽查问卷复核评分/抽查问卷复核总分×100%，复核条目包括受教育程度、身高、体重、腰围、结肠镜检查史、既往腺瘤/息肉检出史、吸烟史、饮酒史、糖尿病病史和家族史等内容，定量数据允许误差范围为±5%。 （三）规范随访率。规范随访率是指按照随访要求开展随访的人数与筛查人数的比率，规范随访是长期管理结直肠癌高危人群和患者的有效手段，提高规范随访率有利于降低死亡率，提升5年生存率及生活质量。规范随访率要≥85%。规范随访率=（筛查阴性者有至少1次随访记录+筛查阳性者完成结肠镜检查或有至少4次随访记录的人数）/筛查人数×100%。
绍兴市上虞区百官街道办事处 2021年8月10日
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街道 | 社区/村 | 目标人群数量（人） | 筛查数量 | 结肠镜人数（例） | 结肠镜定点筛查医院 |
百官街道 | 联新村 | 1371 | 686 | 33 | 上虞人民医院
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二甲社区 | 626 | 313 | 15 | ||
四甲社区 | 775 | 388 | 18 | ||
头甲社区 | 567 | 284 | 13 | ||
万和社区 | 1267 | 634 | 30 | ||
西横河社区 | 1201 | 601 | 29 | ||
文化社区 | 2379 | 1190 | 56 | ||
龙山社区 | 1100 | 550 | 26 | ||
平阳山社区 | 714 | 357 | 17 | ||
凤山社区 | 1184 | 592 | 28 | ||
合计 | 11184 | 5595 | 265 | ||
任务数 | 10600 | 5300 | 265 | ||
备注：目标人群数为出生时间段为1947年1月1日至1971年12月31日之间的人群。
附件3：
上虞区百官街道重点人群结直肠癌筛查项目工作领导小组
组 长：沈虹琳 区人大百官街道工委副主任
副组长：丁冠军 百官街道社区卫生服务中心主任
蒋丽群 街道办事处社会事业办副主任
成 员：吴臻威 百官街道社区卫生服务中心副主任
郦瑜琴 社区卫生服务中心健康管理科科长
沈淼芬 社区卫生服务中心检验科科长
各结直肠癌筛查社区、村、社区责任团队负责人
重点人群结直肠癌筛查项目工作领导小组下设项目办公室，办公室设在百官街道社区卫生服务中心（健康管理科）。
附件4：
上虞区百官街道重点人群结直肠癌筛查目标人群清单
__________市/县/区_____________街道/镇/乡_____________社区/村
序号 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 身份证号 | 家庭地址 | 联系电话 | 备注 |
附件5：
绍兴市上虞区重点人群结直肠癌筛查
知情同意书
您好！2020年浙江省政府将“重点人群结直肠癌筛查项目”纳入十方面民生实事，按照《绍兴市上虞区重点人群结直肠癌筛查项目实施方案》标准要求，您属于筛查对象，现邀请您参加结直肠癌筛查项目。在您决定是否参加项目之前，有以下内容需要告知您。如您决定参加项目，需要签署这份知情同意书。
一、筛查过程。我们在三方面需要您的配合，一是要了解您的基本信息和是否存在结直肠癌危险因素；二是请您留取两次粪便，用于粪便潜血试验检测；三是配合接受后续的随访工作，以便我们了解您的健康状况。我们将根据一、二两方面，评估您为筛查阳性或筛查阴性，若是筛查阳性建议您进一步检查，结肠镜检查以及后续诊疗费用由医疗保险或其他方式支付。
二、参加本项目的益处和局限性。项目将免费为您提供结直肠癌风险评估和粪便潜血检测。通过筛查，您可以了解自己患结直肠癌的风险大小，高危者可得到早期诊治，定点医疗结构将提供预约结肠镜检查的绿色通道服务和优惠政策；您将获得更多科学的癌症防治知识，提高自己的健康素养。疾病筛查是一种技术手段，有一定局限性，存在一定假阴性率和假阳性率的可能，错过最佳治疗时机或导致不必要的诊治。
三、不宜参加本项目的人员。已患有结直肠恶性肿瘤、有严重智障或语言交流障碍的人，严重心、脑、肺疾病或肝肾功能障碍者不宜参加筛查项目。
四、参加本项目的义务。积极配合工作人员，提供真实的问卷信息和进行各项检查，完成后续随访及健康管理。
五、保密原则。我们将按照相关法律规定做好信息保密工作，绝不会对外泄露您的任何个人信息。
六、自愿原则。是否参加此筛查项目完全取决于您的个人意愿。您可以拒绝参加此项目，您即使不参加也不会影响您的医疗或其他方面的利益。如果您选择参加本项目，我们希望您能坚持完成全部筛查过程。
如有问题请联系： 机构 医师，联系电话： 。
自我声明
我已阅读本知情同意书，理解全部相关情况，一些问题已经同项目组工作人员进行了讨论并得到满意答复，我同意参加这项研究。
参加人签字： 日期： 年 月 日
工作人员声明
我已向调查对象宣传和解释了这份知情同意书，他/她已理解并同意参加本项目。
工作人员签字： 日期： 年 月 日
附件6：
绍兴市上虞区重点人群结直肠癌筛查风险评估问卷
身份认证和资格审核 | ||||||
姓名：______________ | ||||||
性别：□1=男 □2=女 | ||||||
民族：□1=汉 □2=其他，请说明________ | ||||||
出生：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 | ||||||
住址：______________________________________ | ||||||
身份证号：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| | ||||||
现居住地：____________市____________县/区____________镇/街道____________村/社区 | ||||||
联系电话：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|（手机） | ||||||
紧急联系人电话：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|（手机） | 与本人关系：____________ | |||||
一、基本信息 | ||||||
A1. 身高：|__|__|__| 厘米 | ||||||
A2. 体重：|__|__|__|.|__| 千克 | ||||||
A3. 腰围：|__|__|__| 厘米 | ||||||
A4. 受教育程度： □1=未受教育 □2=小学 □3=初中 □4=高中/中专/技校 □5=大专 □6=大学及以上 | ||||||
A5. 婚姻状况：□1=未婚 □2=初婚 □3=再婚 □4=离异 □5=丧偶 □6=未婚同居 | ||||||
二、症状和既往检查 | ||||||
B1. 您现在是否存在腹部不适或其他肠道异常的症状： □0=否（跳至B2） □1=是 | ||||||
B1.1 （若B1=1，请回答）您现在出现的主要症状为（可多选）： □1=腹痛 □2=腹胀 □3=腹部肿块 □4=排便异常（腹泻、便秘、大便不成形、大便细等） □5=便血（肉眼可见） □6=6个月内缺铁性贫血 □7=体重减轻（非减肥原因6个月内体重减轻≥10%） | ||||||
B2. 您是否曾经做过结肠镜检查： □0=否（跳至B3） □1=是 | ||||||
B2.1. （若B2=1，请回答）是否发现肠道息肉/腺瘤： □0=否 □1=是 □9=不清楚 | ||||||
B3. 您是否曾经进行粪便潜血试验（FOBT）： □0=否（跳至C1） □1=是 体检项目中的便常规检验包括潜血试验。 | ||||||
B3.1. （若B3=1，请回答）粪便潜血试验（FOBT）检测结果为： □0=阴性 □1=阳性 □9=不清楚 | ||||||
三、既往疾病史和手术史 | ||||||
C1. 您是否曾被确诊恶性肿瘤： □0=否（跳至C2） □1=是 | ||||||
C1.1. （若C1=1，请回答）您曾被确诊的恶性肿瘤为（可多选）： □1=肺癌 □2=乳腺癌 □3=甲状腺癌 □4=结直肠癌 □5=胃癌 □6=肝癌 □7=前列腺癌 □8=宫颈癌 □9=食管癌 □10=胰腺癌 □99=其他，请说明：________________ | ||||||
C2. 您是否曾被确诊肠道疾病： □0=否（跳至C3） □1=是 | ||||||
C2.1. （若C2=1，请回答）您曾被确诊的肠道疾病为（可多选）： □1=结直肠息肉/腺瘤 □2=溃疡性结肠炎 □3=克罗恩病 □4=非典型结肠炎 □5=慢性腹泻 □6=慢性便秘 □7=慢性阑尾炎 □8=痔疮 □9=其他，请说明：________________ 慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上。 慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上。 | ||||||
C3. 您是否进行过胆囊切除手术： □0=否（跳至C4） □1=是 | ||||||
C3.1. （若C3=1，请回答）胆囊切除手术时间：|__|__|__|__| 年 | ||||||
C4. 您是否曾被确诊其他慢性病： □0=否（跳至D1） □1=是 | ||||||
C4.1. （若C4=1，请回答）您曾被确诊的其他慢性病为： □1=高血压 □2=血脂异常/高脂血症 □3=糖尿病 □4=冠心病 □5=痛风 □6=慢性肾脏病 | ||||||
四、药物史 | ||||||
D1. 您是否规律服用（每周1次以上）阿司匹林等非甾体抗炎药，如对乙酰氨基酚、消炎痛、扶他林、扑热息痛、布洛芬等： □0=否（跳至D2） □1=是 | ||||||
D1.1. （若D1=1，请回答）服药频率为每周几次：|__| 次/周 | ||||||
D1.2. （若D1=1，请回答）服药时长为几年：|__|__| 年 | ||||||
D2. 您是否规律服用（每周1次以上）抗凝血药物（如华法林、肝素、达比加群、通心络等） □0=否（跳至E1） □1=是 | ||||||
D2.1. （若D2=1，请回答）服药频率为每周几次：|__| 次/周 | ||||||
D2.2. （若D2=1，请回答）服药时长为几年：|__|__| 年 | ||||||
五、吸烟和被动吸烟 | ||||||
E1. 您经常吸烟吗（每天吸烟1支以上，连续或累计6个月以上）： □0=否，从不吸（跳至E5） □1=是，目前仍在吸（跳至E2） □2=以前吸，目前已戒烟（连续2年不吸烟） | ||||||
E1.1. （若E1=2，请回答）您这次戒烟已持续多少年：|__|__| 年 | ||||||
E2. 您从多少岁开始养成每天都吸烟的习惯：|__|__| 岁 | ||||||
E3. 扣除戒烟年数，您一共吸烟多少年：|__|__| 年 | ||||||
E4. 您平均每天吸烟多少支（1包=20支）：|__|__| 支 | ||||||
E5. 您是否在家中或工作场所吸入二手烟（每周1天以上，每天至少15分钟）： □0=否（跳至F1） □1=是 | ||||||
请根据与您共处时间最长的吸烟者情况，填写下列问题： E5.1. （若E5=1，请回答）在有烟雾的室内环境中，您与吸烟者共同居住或工作了多少年： |__|__| 年 | ||||||
E5.2. （若E5=1，请回答）扣除戒烟年数，该吸烟者一共吸烟多少年：|__|__| 年 | ||||||
E5.3. （若E5=1，请回答）该吸烟者平均每天吸烟多少支（1包=20支）：|__|__| 支 | ||||||
六、饮酒 | ||||||
F1. 您经常饮酒吗（每周饮酒1次以上并连续6个月以上）： □0=从不或几乎不饮酒（跳至G1） □1=是，目前仍饮酒（跳至F2） □2=以前饮，目前已戒酒（连续2年不饮酒） | ||||||
F1.1. （若F1=2，请回答）您这次戒酒已持续多少年：|__|__| 年 | ||||||
F2. 您从多少岁开始养成每周都饮酒的习惯：|__|__| 岁 | ||||||
F3. 您每周有几天饮酒：|__| 天 | ||||||
F4. 您每周饮酒的种类和量（可多选）： | ||||||
饮酒种类 | 度数或体积 | 每周饮酒量 | ||||
F4.1. 白酒 | □1=50度以上 □2=40-50度 □3=40度以下 | |__|__| 两/周 | ||||
F4.2. 葡萄酒/黄酒 | |__|__| 两/周 | |||||
F4.3. 啤酒 | □1=500ml □2=330ml | |__|__| 瓶/周 | ||||
七、饮食偏好 | ||||||
在过去1年里，您食用以下食品的频率？ 0=不吃或极少吃 1=1-3天/月 2=1-3天/周 3=4-6天/周 4=每天 | ||||||
食物种类 | 食用频率 | |||||
G1. 新鲜蔬菜 | |__| | |||||
G2. 新鲜水果 | |__| | |||||
G3. 新鲜红肉类（猪、牛、羊） | |__| | |||||
G4. 新鲜白肉类（禽、鱼、虾、蟹、贝） | |__| | |||||
G5. 豆类及豆制品（含豆芽、豆浆） | |__| | |||||
G6. 腌制蔬菜（咸菜、梅干菜、榨菜、泡菜） | |__| | |||||
G7. 加工肉类（腊肉、香肠、火腿、咸鱼） | |__| | |||||
G8. 油炸或烧烤食品 | |__| | |||||
G9. 全谷物（全小麦、糙米、大麦、燕麦、荞麦、高粱、黑米、小米、玉米） | |__| | |||||
八、体育锻炼 | ||||||
H1. 在过去1年里，您一般多久参加1次体育锻炼： □0=从不或几乎不参加 □1=每月1-3次 □2=每周1-2次 □3=每周3-5次 □4=每天或几乎每天都锻炼 | ||||||
H1.1. （若H1=3或4，请回答）您最常用的锻炼方式是哪种： □1=散步/太极/瑜伽 □2=慢跑/游泳/登山/骑行 □3=跳舞/跳绳/武术/体操 □4=挥拍运动（乒乓球、羽毛球等） □5=篮球、足球、排球 □6=力量训练（自重训练、器械训练） | ||||||
H1.2. （若H1=3或4，请回答）您每周参加体育锻炼累计多长时间？ |__|__| 小时/周 | ||||||
九、家族史 | ||||||
I1. 您的血缘亲属中，是否有人曾被确诊恶性肿瘤： □0=否（跳至I2） □1=是 □9=不清楚 血缘亲属包括： 一级亲属：1=父母 2=子女 3 =亲兄弟姐妹（包括同父异母或同母异父） 二级亲属：4=祖父母 5=外祖父母 6=叔伯姑 7=舅姨 三级亲属：8=堂兄弟姐妹 9=表兄弟姐妹 99=其他 | ||||||
如果是，请详细说明所患癌种及确诊年龄？ 癌种包括：1=肺癌 2=乳腺癌 3=甲状腺癌 4=结直肠癌 5=胃癌 6=肝癌 7=前列腺癌 8=宫颈癌 9=食管癌 10=胰腺癌 99=其他，请说明 | ||||||
I1.1. 亲属关系 | I1.2. 恶性肿瘤类型 | I1.3. 确诊年龄 | ||||
I2. 您的一级亲属中，是否有人曾被确诊家族腺瘤性息肉病： □0=否 □1=是 □9=不清楚 | ||||||
调查后记 | ||||||
调查员签名：_________________ 调查日期：|2_|0_|__|__| 年|__|__| 月|__|__| 日
SID编码：|__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|-|__|__|__|__|__| （平台自动生成，规则为“年份-项目-机构编码-流水号”） | ||||||
附件7：
结直肠癌风险评估标准
风险因素 | 组别 | 分值 | 评估结果 |
结直肠息肉病史 | - | - | 高风险 |
一级亲属家族性腺瘤性息肉病史 | - | - | 高风险 |
年龄（岁） | 50-54 | 0 | 总分 ≥5分 高风险 1-4分 中风险 0分 低风险 |
55-64 | 1 | ||
65-74 | 2 | ||
性别 | 女 | 0 | |
男 | 1 | ||
一级亲属结直肠癌家族史 | 无 | 0 | |
有 | 1 | ||
吸烟 | 不吸烟 | 0 | |
吸烟者或戒烟者 | 1 | ||
体质指数（BMI，kg/m2） | ＜23 | 0 | |
≥23 | 1 |
附件8：
绍兴市上虞区重点人群结直肠癌筛查结果
告 知 书
尊敬的__________：
您好，感谢您参加绍兴市上虞区重点人群结直肠癌筛查。
您本次的筛查结果为________性，其中风险评估结果为_________风险，粪便潜血检测结果为_________性。
筛查结果意义
1．如果您的风险评估为高风险，意味着您具有结直肠癌危险因素；
2．如果您的粪便潜血检测结果为阳性，意味着您的粪便中有少量血液存在。
有很多原因会导致粪便中带有血液，因此本结果并不意味着您已经患上肿瘤。为了明确您出现阳性结果的原因，我们强烈建议您前往医院接受进一步的检查。
如果您的筛查结果为阳性，请尽快到指定地点_______________获取进一步建议，您也可以拨打电话____________________咨询。
再次感谢您的参与！
年 月 日
附件9：
绍兴市上虞区重点人群结直肠癌筛查结肠镜检查结果记录表
身份认证 | ||||||||||||||||
SID编码：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| | 身份证号：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| | |||||||||||||||
姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿ | 性 别：□男 □女 | 年 龄：＿＿＿＿岁 | 检查日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 | |||||||||||||
一、结肠镜检查 | ||||||||||||||||
完成结肠镜检查： | □是 □否 （若是，填写以下信息；若否，结束填写） | |||||||||||||||
肠道准备用药： | □聚乙二醇（PEG），规格：□2L □3L □4L □硫酸镁，规格： g硫酸镁+ ml水 □甘露醇，规格： g甘露醇+ ml水 | |||||||||||||||
使用祛泡剂： | □否 □是，名称：□二甲硅油 □西甲硅油 | |||||||||||||||
内镜品牌型号： | □奥林巴斯（OLYMPUS），型号：□CV-290系统 □其他 □富士（FUJINON），型号：□LASEREO蓝激光系统 □ELUXEO 7000系统 □其他 □宾得（PENTAX），型号：□EPK-I7000/OE □其他 | |||||||||||||||
操作方式： | □单人 □双人 | |||||||||||||||
检查体位： | □左侧卧位 □平卧位 □右侧卧位 □变换体位 | |||||||||||||||
采用麻醉： | □否 □是 | |||||||||||||||
到达深度： | □回肠末端，回盲瓣距肛缘： 厘米 □回盲瓣，回盲瓣距肛缘： 厘米 □升结肠 □肝曲 □横结肠 □脾曲 □降结肠 □乙状结肠 □直肠 | |||||||||||||||
肠道清洁度评分： | LC：□3分 □2分 □1分 □0分 | TC：□3分 □2分 □1分 □0分 | RC：□3分 □2分 □1分 □0分 | BBPS： 分 | ||||||||||||
退镜时间： | 分钟 | |||||||||||||||
结肠镜完成时间： | 分钟 | |||||||||||||||
发生并发症： | □否 □是 （若否，跳至“镜下诊断”；若是，填写以下信息） | |||||||||||||||
并发症类型： | □穿孔 □出血 □其他，请说明： | |||||||||||||||
镜下诊断： | □异常 □正常 （若异常，填写以下信息；若正常，跳至第四部分） | |||||||||||||||
是否活检： | □是，数量： 个 □否 （息肉/炎症性肠病必须活检，若是，填写第二部分；若否，跳至第三部分） | |||||||||||||||
二、活检病变信息记录表（息肉/炎症性肠病必须活检，病变数量可根据实际添加） | ||||||||||||||||
病变部位 | 病变位置 （距肛缘，cm） | 镜下考虑病变类型 | 出血 | 进/退镜发现 （息肉） | 检查技术 （息肉） | 最大径 （息肉/疑似癌，cm） | 蒂情况 （隆起型 息肉必填/疑似癌非必填） | 形状 （侧向发育型 息肉必填/疑似癌非必填） | ||||||||
□回肠末端 □盲肠 □升结肠 □肝曲 □横结肠 □脾曲 □降结肠 □乙状结肠 □直肠 □肛门 | |__|__|__| | □隆起型息肉 □侧向发育型息肉 □疑似癌 □溃疡性结肠炎 □克罗恩病 □其他罕见疾病 | □出血
□不出血 | □进镜
□退镜 | □普通白光
□电子染色 | |__|__|.|__| | □无蒂 □广蒂 □亚蒂 | □颗粒均一型 □结节混合型 □扁平隆起型 □假凹陷型 | ||||||||
□回肠末端 □盲肠 □升结肠 □肝曲 □横结肠 □脾曲 □降结肠 □乙状结肠 □直肠 □肛门 | |__|__|__| | □隆起型息肉 □侧向发育型息肉 □疑似癌 □溃疡性结肠炎 □克罗恩病 □其他罕见疾病 | □出血
□不出血 | □进镜
□退镜 | □普通白光
□电子染色 | |__|__|.|__| | □无蒂 □广蒂 □亚蒂 | □颗粒均一型 □结节混合型 □扁平隆起型 □假凹陷型 | ||||||||
□回肠末端 □盲肠 □升结肠 □肝曲 □横结肠 □脾曲 □降结肠 □乙状结肠 □直肠 □肛门 | |__|__|__| | □隆起型息肉 □侧向发育型息肉 □疑似癌 □溃疡性结肠炎 □克罗恩病 □其他罕见疾病 | □出血
□不出血 | □进镜
□退镜 | □普通白光
□电子染色 | |__|__|.|__| | □无蒂 □广蒂 □亚蒂 | □颗粒均一型 □结节混合型 □扁平隆起型 □假凹陷型 | ||||||||
□回肠末端 □盲肠 □升结肠 □肝曲 □横结肠 □脾曲 □降结肠 □乙状结肠 □直肠 □肛门 | |__|__|__| | □隆起型息肉 □侧向发育型息肉 □疑似癌 □溃疡性结肠炎 □克罗恩病 □其他罕见疾病 | □出血
□不出血 | □进镜
□退镜 | □普通白光
□电子染色 | |__|__|.|__| | □无蒂 □广蒂 □亚蒂 | □颗粒均一型 □结节混合型 □扁平隆起型 □假凹陷型 | ||||||||
□回肠末端 □盲肠 □升结肠 □肝曲 □横结肠 □脾曲 □降结肠 □乙状结肠 □直肠 □肛门 | |__|__|__| | □隆起型息肉 □侧向发育型息肉 □疑似癌 □溃疡性结肠炎 □克罗恩病 □其他罕见疾病 | □出血
□不出血 | □进镜
□退镜 | □普通白光
□电子染色 | |__|__|.|__| | □无蒂 □广蒂 □亚蒂 | □颗粒均一型 □结节混合型 □扁平隆起型 □假凹陷型 | ||||||||
三、其他病变 | ||||||||||||||||
发现其他异常： | □是 □否 （若镜下诊断异常且非活检，此题默认是，填写以下信息；若否，跳至第四部分） | |||||||||||||||
其他病变类型： | □黏膜下隆起 □非典型结肠炎 □血管畸形 □憩室 □肛裂 □痔疮 □直肠脱垂 | |||||||||||||||
四、处理意见 | ||||||||||||||||
处理意见： | □结肠镜切除 □外科手术 □进一步检查 □定期随访 | 诊断医生： | ||||||||||||||
附件10：
绍兴市上虞区重点人群结直肠癌筛查病理检查结果记录表
一、基本信息 | |||||||||
SID编码：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| | 身份证号：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| | ||||||||
姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿ | 性 别：□男 □女 | 年 龄：＿＿＿＿岁 | 检查日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 | ||||||
二、病理诊断 | |||||||||
病理标本号 | 活检部位 | 活检位置 （距肛缘） | 病理诊断 （编码见说明） | 腺瘤性息肉 绒毛状结构比例（%） | 备注 | ||||
□回肠末端 □盲肠 □升结肠 □肝曲 □横结肠 □脾曲 □降结肠 □乙状结肠 □直肠 □肛门 | |__|__|__| cm | |__|__|__|__| | |||||||
□回肠末端 □盲肠 □升结肠 □肝曲 □横结肠 □脾曲 □降结肠 □乙状结肠 □直肠 □肛门 | |__|__|__| cm | |__|__|__|__| | |||||||
□回肠末端 □盲肠 □升结肠 □肝曲 □横结肠 □脾曲 □降结肠 □乙状结肠 □直肠 □肛门 | |__|__|__| cm | |__|__|__|__| | |||||||
□回肠末端 □盲肠 □升结肠 □肝曲 □横结肠 □脾曲 □降结肠 □乙状结肠 □直肠 □肛门 | |__|__|__| cm | |__|__|__|__| | |||||||
□回肠末端 □盲肠 □升结肠 □肝曲 □横结肠 □脾曲 □降结肠 □乙状结肠 □直肠 □肛门 | |__|__|__| cm | |__|__|__|__| | |||||||
□回肠末端 □盲肠 □升结肠 □肝曲 □横结肠 □脾曲 □降结肠 □乙状结肠 □直肠 □肛门 | |__|__|__| cm | |__|__|__|__| | |||||||
诊断为结直肠癌： | □否 □是 （病理诊断编码为17/18/19） | 需要专家组复阅： | □否 □是 | 诊断医生： | |||||
诊断为进展期腺瘤： | □否 □是 （病理诊断编码为11/12/14/15/16） | ||||||||
病理检查结果记录表填写说明
1、 病理标本号 本医院标本病理编码。
2、 活检部位 按结肠镜检查结果记录表中病变部位顺序填写，并保持一致。
3、 活检位置 与结肠镜检查结果记录表中病变位置的记录保持一致。
4、 病理诊断编码
01.正常/大致正常结直肠粘膜 | 12.管状绒毛状腺瘤 |
02.慢性结肠/直肠炎 | 13.腺上皮低级别上皮内瘤变（异型增生） |
03.慢性活动性结肠/直肠炎 | 14.腺上皮高级别上皮内瘤变（异型增生） |
04.慢性肉芽肿性结肠/直肠炎 | 15.腺上皮高级别上皮内瘤变（粘膜内腺癌） |
05.非腺瘤性息肉 | 16.腺上皮上皮内瘤变不能分级 |
06.增生性息肉 | 17.浸润性腺癌 |
07.无蒂锯齿状腺瘤 | 18.癌不能分类 |
08.传统锯齿状腺瘤 | 19.恶性肿瘤不能分类 |
09.锯齿状息肉不能分类 | 20.其它 |
10.管状腺瘤 | 99.不足以作诊断 |
11.绒毛状腺瘤 |
5、 腺瘤性息肉绒毛状结构比例（%）：记录绒毛状结构的比例，以百分比表示。
百办（40）关于印发《百官街道2021年度重点人群结直肠癌筛查方案》的通知.doc
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