2021年，我局坚持以人民为中心的发展思想，以党中央国务院和省委省政府深化医疗保障制度体系改革意见为主线，紧紧围绕区委区政府中心工作和上级医保部门重点工作，持续推进公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保“六个医保”建设工作取得实效。

一、深化公平医保建设，基本医保统筹层次持续提升。一是基本医保市级统筹有序推进。全力配合绍兴市局落实以“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”为标准的基本医疗保险市级统筹，医疗保障能力和医保统筹层次持续提升。二是商业补充医疗保险全面推开。全力做好“越惠保”参保理赔工作，2021年度全区参保47.71万人，参保率65.41%；赔付1.01万人，赔付总金额4328.19万元，赔付率90.71%，全市最高，有效减轻群众就医负担。举办全省首场商业补充医疗保险现场理赔仪式，得到了新华社、浙江日报等各级媒体的报道以及原省医保局杨烨局长的批示肯定。三是全民参保率保持全市第一。以城乡居民医保参保工作为抓手，持续推进基本医保参保扩面。2021年全区户籍人口基本医疗保险参保率达到99.97%，连续三年位居绍兴市第一，基本医保的受益面持续扩大。

二、深化精准医保建设，群众医保共富获得感持续提升。一是助力构建全民免疫屏障。做好新冠肺炎治疗和疫苗接种费用保障，全年累计拨付新冠疫苗费用专项资金9384.78万元，将核酸检测价格从每次80元调整为每次40元，混检价格从每次20元调整为每次10元，有效降低核酸检测成本。二是医保扶贫持续精准发力。建立高额医疗费用预警机制，有效化解困难群众因病致贫返贫问题，2021年累计救助困难人员16.22万人次，救助金额1695.48万元，医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率均实现100%。三是长三角医保一体化建设取得实效。在实现长三角13000多家医保定点医疗机构直接刷卡结算和浙沪医保关系转移接续“一网通办”的基础上，有序推进京津冀、西南五省等先行试点跨省异地门诊直接结算服务，有效破解群众报销“多地跑”“往返跑”难题。2021年我区参保人员跨省门诊累计刷卡结算6万余人次，联网报销医疗费用389.82万元。

三、深化赋能医保建设，重点领域改革力度持续提升。一是深入推进医保支付方式改革。推进医保基金精细化管理，科学编制基金预算，实施总额预算管理下的住院医疗费用按DRGs支付改革，有效减少基金不合理支出，提高医保基金使用效率。二是深入推进药品耗材集中采购改革。强化公立医疗机构药品和医用耗材招采指导和监管，先后组织公立医疗机构开展6批次国家集中药品采购，2批次省级集中药品采购和1批次市级集中药品采购，药品集采平均降幅50%以上，有效减轻群众负担。三是深入推进医疗服务价格改革。2021年累计调整、明确医疗服务价格9000余项，实现区级公立医院医疗服务价格全市统一，有效解决部分医疗服务项目价格倒挂、部分项目价格过低等问题，确保群众享有更加公平、更有质量、更具价值的医疗卫生服务。

四、深化数字医保建设，医保服务能力持续提升。一是医保电子凭证覆盖面持续扩大。至2021年底，全区累计激活65.17万人，激活率87.5%，结算率23.44%，实现“一码在手，无卡就医”，进一步提升参保群众就医购药体验。二是国家业务编码贯标工作全面落实。全区42家定点医疗机构和120家定点零售药店均已完成15项国家医保信息业务编码贯标工作并按照标准严格执行，医保经办标准化程度进一步提升。三是医保业务网办水平不断提高。在区便民服务中心专门设立医保网办专区和政务2.0专区，落实专职业务指导员，做好人员精准分流，引导群众通过网上办、掌上办办理医保业务，实现让数据代替群众跑腿。2021年，共计办理医保业务304372件，其中网办件286350件，网办率94.08%。

五、深化绩效医保建设，医保治理水平持续提升。一是国家试点顺利通过验收。充分发挥集智慧医保、信用监管、云药店于一体的智慧医保监控中心、云信用展示平台作用，常态化开展定点零售药店信用评估，并聘请336名专兼职网格员、平安志愿者担任医保社会监督员，进一步强化社会监督。8月，试点工作通过国家级验收，并得到了市医保局的书面肯定。二是做实条例宣贯工作。以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医疗保障条例》为抓手，进一步强化对医保业务经办人员、医保定点医药机构和参保人员的监督管理，有效规范医药服务行为，推动行业自律。三是持续加大打击欺诈骗保力度。深入实施基金监管三年行动计划，通过“互联网+监管”、第三方审计、自查自纠等手段，切实提高日常监督检查问题发现率，确保医保基金运行安全。2021年监督检查定点医药机构162家，实现辖区内现场监督检查全覆盖，累计追回医保基金1574.44万元，协议处理违规医药机构179家次，记分处理医保医师54名，行政处罚单位26家次、个人2人次，处罚没款14.14万元。

六、深化清廉医保建设，机关行风效能持续提升。一是扎实开展党史学习教育。以党史学习教育为主线，常态化开展党组理论学习中心组学习14次、周一夜学24次，组织开展党组书记上党课、沿着红色足迹学党史、十九届六中全会宣讲等特色学教活动。同时结合医保工作实际，开展“药e购”需求调研、“越惠保”现场理赔、医保基金使用管理座谈会等“我为群众办实事”专题实践活动，进一步引导党员、干部感悟初心使命，把学习成果转化成为民办实事的强劲动力。二是扎实开展机关效能建设。以“清廉机关、模范机关”创建为抓手，严格落实全面从严治党主体责任和“一岗双责”，高质量完成区委巡察、领导班子任期考核等工作。常态化开展“三服务”走访调研、驻社驻企服务、三师三员两地回归，及时为服务对象答疑解惑、帮办实事，累计办理答复各类诉求318件，推动医保经办效率更高、服务更优、群众更满意。三是扎实开展疫情防控工作。积极履行医保职能，与市场监管局、卫健局联合出台疫情期间急需药品购买方案，及时解决封控区、管控区药品保供问题。先后出动党员、干部338人次支援阳光社区、星丰社区、百官街道卫生服务中心以及西横河清零专班、区指挥部隔离专班2个专班参与疫情防控工作，成功帮助西横河社区实现全面清零，并牵头为西横河社区816位居民代购急需药品，形成西横河购药模式在全区推广。

2022年，我局将在区委区政府的坚强领导下和绍兴市局的指导下，认真贯彻落实习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，以数字化改革为抓手，以推进医保领域共同富裕为主题，全力推进医保治理体系和治理能力现代化，打造上虞医保金名片，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

（一）聚焦医保共富，全力提升医保待遇水平。深入推进基本医保市级统筹，全面落实国家、省医保待遇清单，推动新的生育政策落地见效，积极应对人口老龄化。打造“浙里医保·越惠保2022”商业补充医疗保险精品，确保参保率不低于70%、赔付率不低于90%，持续减轻群众医疗费用负担。至2月25日，全区已有52.11万人参保，参保率71.59%，全市第三。持续完善救助对象精准识别机制和高额医疗费用预警机制，确保困难人员资助参保率、医疗救助率落实率“两个100%”落实到位，持续巩固和扩大医保脱贫贫促共富成果。

（二）聚焦改革重点，全力提升医保治理水平。深化医保DRGs支付方式改革，引导医疗机构合理分配医疗资源、不断优化临床服务。推进基金预算精细化管理，提高基金使用绩效和可持续性。探索医疗服务价格动态调整机制，做好药品、医用耗材集中带量采购惠民实事。建立完善医保参保基础数据库，提高医保治理精准化水平。

（三）聚焦提质增效，全力提升经办服务水平。加快推进医保领域数字化改革，重点抓好省“智慧医保”平台接入工作，确保3月8日前顺利上线运行，并持续做好上线后系统运行安全维护。突出“小切口”实现“大治理”，探索建立人身伤害案件多跨协同数字化监管平台，推进全省统一的医保精密智控在线等场景建设，深化长三角医保服务“一网通办”，做好门诊慢特病费用跨省直接结算，持续提高群众就医体验。

（四）聚焦基金安全，全力提升基金监管水平。健全基金监管长效机制，推动医保部门与纪法部门联动办案，打造标准化办案室，保持严打欺诈骗保行为高压态势。创新基金监管方式，完善两定单位协议管理机制，鼓励医院构建基金监管第三方托管体系，提高定点医药机构自我管理能力。组织开展基金监管集中宣传月活动，常态化做好医疗保障基金使用监督管理条例的宣贯。

（五）聚焦党建引领，全力提升干部素质水平。坚持机关党建和医保业务同抓共促，开展学习型、清廉型、模范型机关创建，持续深化“惠民医保”党建品牌建设，开展机关干部积分制考核和“我为机关上一课”特色学教活动，为上虞医保事业高质量发展、打造共同富裕区域范例提供人才支撑。