各乡镇、街道，杭州湾综管办，各医保定点医药机构：

为进一步深化医疗保障制度改革，夯实基层医疗保障基础，加强医保干部队伍建设，打通医保管理服务“最后一公里”，经研究决定，建立“医保专员”工作制度。现将有关事项通知如下：

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，遵循医疗保障发展规律，创新运用新时代“枫桥经验”，高质量开展“医保专员”工作，深入推进基层医疗保障治理体系和治理能力现代化；坚持以人为本，强化医保精细化管理服务，及时解决基层群众急难愁盼事项，提高参保群众幸福指数，推进医保领域共同富裕建设；坚持问题导向，统筹兼顾，科学安排，在推进工作中加强医保干部队伍建设，培养复合型医保专业人才，为医保事业发展提供不竭动力。

二、工作目标

通过高质量开展“医保专员”工作，推动业务型干部向复合型干部转变，以条为主向条抓块统、条块结合转变，驻点办公向主动出击转变，实现以下目标：

（一）提高医保事业的影响力。通过医保专员进村居、进企业、进定点医药机构宣传医保政策、解答医保难题、开展医保业务指导，有效提高基层群众的医保政策知晓度、医保体验满意度，推动定点医药机构行业自律，形成一流的正向正行的社会影响力。

（二）提高医保工作的竞争力。通过业务培训、下沉接访、基层疑难问题处理等，倒逼干部提高专业能力和综合素养，塑造变革能力，打造变革型团队，推动医保工作夯基础、固基层、强基干，形成一流的专业专注的系统竞争力。

（三）提高医保团队的凝聚力。“医保专员”工作实行领导带头、党员先行、骨干靠前，深入基层联系群众、联系镇村、联系通办点和定点医药机构，推动区-镇-村三级医保工作人员的深度融合，打造讲政治、敢担当、懂业务、能服务的医保干部队伍，形成一流的共建共荣的团队凝聚力。

三、工作职责

医保专员由区医保分局选派干部兼任，结合“三驻三服务”工作，定期下沉基层联系指导辖区内医保工作，通过亮身份、亮职责、亮承诺，切实履行好以下职责：

（一）当好医保政策“宣传员”。为辖区内参保群众、医保工作人员和定点医药机构宣传普及医保政策、法规及知识，引导各方积极参保、高效经办、规范使用医保基金，营造医保工作良好社会氛围。

（二）当好医保业务“服务员”。联系指导辖区内医保经办工作，帮助基层解决政策执行、参保征收、待遇支付等业务开展中存在的问题，推动国家级、省级、市级医保服务示范点打造，让“15分钟医保服务圈”圈出惠民高效便捷的美好生活。

（三）当好医保建议“联络员”。听取收集辖区内参保群众、医保工作人员和定点医药机构对医保政策、业务经办、就医购药、数字化改革等方面的意见建议，解答医保咨询，受理医保投诉，并及时提出对策，为医保事业发展提供决策依据和努力方向。

（四）当好医保协议“监督员”。监督指导辖区内定点医药机构做好医保协议执行、医疗服务价格落地、药品耗材招采、医保基金规范使用等工作，强化医保基金使用监督管理，推动医保定点医药机构行业自律，守好群众“看病钱”“救命钱”。

四、工作机制

（一）全员参与，分片包干。根据属地管理原则，每个乡镇、街道及杭州湾综管办原则上配备1名医保专员。医保专员实行分片包干，负责辖区内医保业务指导、医保政策宣传和定点医药机构监督管理，各通办点提供业务支撑。

（二）驻点办公，即收即办。医保专员实行定期驻点办公制度，原则上每两周驻点办公不少于1个工作日。对收集到的问题实行即收即办，无法现场解决的须及时填写《问题转办单》，提交专职协调小组办理。

（三）定期交流，及时会商。各专职协调小组定期与医保专员会商解决转办事项、高频事项和疑难问题，领导小组每月至少听取一次医保专员工作开展情况，并主动创新服务方式，总结工作经验，提高医保服务质量与效率。

（四）加强考核，强化督查。建立医保专员工作季度通报、年度评价机制，考核评价由日常工作评价、年度重点任务评价、属地评价和群众满意度评价相结合，评价结果作为干部培养提升的重要依据，并与干部年度考核评价相挂钩。

五、工作要求

（一）统一思想，提高站位。各乡镇街道、杭州湾综管办、各医保专员、通办点和定点医药机构要切实将思想和行动统一到习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神上来，统一到全省“141”基层治理体系建设中来。医保专员要自觉融入辖区经济社会发展大局，积极履职尽责，发挥好“专业力量”的优势作用，推动党建+业务+考核深度融合。各乡镇街道、杭州湾综管办要为医保专员提供必要的工作支持，做好办公场所等保障工作。各通办点、各定点医药机构要积极配合医保专员开展各项工作，自觉接受医保专员的指导、协调和监督。

（二）健全机制，强化保障。成立由区医保分局主要领导任组长的工作领导小组，由两位分管领导分别担任两大医共体片长，负责统筹协调和督查指导辖区内医保专员工作。组建政策组、待遇组、征收组、技术组等四个专职协调小组，负责转办单办理，以及运用数字化手段提供信息和技术等保障。建立健全“月会商、季通报、年考核”等常态化工作推进机制，形成分工明确、责任到人、上下联动的组织体系和运行机制。

（三）落实落细，真抓实干。要选足派好驻点干部，定期走访辖区分管领导，了解督促医保专员工作开展，确保人员沉得下去、工作落到实处。各医保专员要立足自身职责，全面摸清辖区内参保情况、经办情况、单位情况、定点医药机构基金支出情况、专项工作推进情况等，切实当好“四个员”，确保工作落到实处、取得实效。

附件：1.上虞医保分局医保专员工作领导小组

      2.2022年上虞医保分局医保专员驻点联系表

      3.医保专员驻点工作问题转办单暨汇总表

      4.2022年上虞医保分局医保专员考核评价办法

      5.2022年上虞医保分局医保专员考核评价表 

绍兴市医疗保障局上虞分局

                                                                                   2022年4月29日

附件1

上虞医保分局医保专员工作领导小组

组  长：石洪元（区医保分局党组书记、局长）

副组长：徐楚贤（区医保分局党组成员、副局长）

            宋金桥（区医保分局党组成员、副局长）

成  员：钟  飞（区医保分局办公室主任）

        金洪波（区医保分局机关党总支专职副书记）

        胡智丰（区医保分局综合业务科科长）

金家芳（区医保分局基金监管科科长）

阮峰岭（区医保管理服务中心主任）

陈利星（区医保信息中心主任）

领导小组下设四个专职协调小组:

政策组：胡智丰（区医保分局综合业务科科长）

阮峰岭（区医保管理服务中心主任）

待遇组：顾晶晶（区医保管理服务中心副主任）

金浙芳（医保通办点负责人）

尹  伊（医保经办窗口负责人）

征收组：刘  旭（医保征收工作负责人）

王  瑶（医保征收工作人员）

技术组：陈利星（区医保信息中心主任）

朱亚炯（区医保信息中心副主任）

附件2

2022年上虞医保分局医保专员驻点联系表

注：1.人民医院医共体片区医保专员每逢单周周二驻点办公，中医医院医共体片区医保专员每逢单周周四驻点办公；2.医保专员同时负责辖区内医保定点民营医疗机构和零售药店的业务指导及监督管理。

附件3

附件4

2022年上虞医保分局医保专员考核评价办法

为进一步强化医保专员管理，提高医保专员的工作积极性和工作效能，特制定以下考核评价办法。

一、考核评价对象

全体医保专员

二、考核评价内容

考核评价共100分，由日常工作评价30分、年度重点任务评价30分、属地评价20分、群众满意度评价20分组成。

三、考核评价细则

四、考核评价结果应用

考核评价办法自2022年5月起实施，评价结果作为干部培养提升的重要依据，并与干部年度考核评价相挂钩。