一、今年以来主要工作亮点

2022年，区医保分局以促进全体人民共同富裕为主线，始终坚持深化医疗保障制度改革，贯彻落实国家、省、市医保部门以及区委、区政府工作部署要求，积极推进医保数字化改革、医保服务提升、医保基金监管等重点工作，在推进“两个先行”中贡献上虞医保力量。

（一）下好医保共富“统筹棋”，确保全民医保网织密织实。一是基本医保扩面提标。反复筛查、核实和清理辖区内户籍、常住人口信息，确保医保参保率持续高位运行，始终保持99%以上，居全市第一。二是商业医疗保险持续减负。坚持政府积极引导，通过部门协同作战、落实属地责任、精准分析数据、强化政策宣传等方式，推进“越惠保”宣传推广、参保缴费等工作，较大程度减轻参保人重特大疾病负担。2022年全区参保人数52.11万人，参保率71.59%。截至12月14日，我区2022年赔付人数13358人，赔付人次58715次，赔付金额4296.20万元，赔付率82.43%。三是医保扶贫兜底明显。进一步构建因病致贫返贫防范机制，出台政策取消困难人员大病保险最高支付限额和救助起付线，严格落实医保扶贫政策措施，完善救助对象精准识别和主动触发机制，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%落实到位。今年1-11月，医疗救助5.59余万人次，医疗救助资金支出1600余万元。

（二）下好改革创新“动力棋”，确保惠民政策落地落实。一是全面落实谈判药品“双通道”管理。遴选确定4家连锁药店纳入国家谈判药品“双通道”管理，国谈药品配备率均达到30%以上。7月，推动绍兴华虞大药房有限公司上虞大药房纳入我省第一批异地联网结算试点零售药店，率先在全市范围为异地参保人提供异地购药直接结算服务。8月底，我区剩余3家“双通道”药店作为我省第二批异地联网结算试点零售药店，上线异地联网结算服务。二是强化药品和医用耗材招采监管。进一步加强公立医疗机构药品、医用耗材集采和货款动态管理，建立集采季度报告和货款支付月报告制度。组织全区公立医疗机构参与药品和医用耗材集中采购，今年以来落地执行了国家、省、市药品、耗材集中带量采购17批次，平均降幅50%以上，有效减轻群众负担。三是加快推进医保电子凭证多场景应用。创新“互联网＋医保”服务模式，推广医保电子凭证在医保公共服务、医疗健康服务等多场景应用，并完成医保电子凭证全流程使用场景改造，方便群众便捷就医、无卡就医。10、11月全区医保电子凭证结算率居全市第一。

（三）下好基金监管“安全棋”，确保基金运行平稳高效。一是多样监管，规范医保基金使用管理。组织开展定点医药机构自查自纠、驻点式检查、交叉检查等工作，利用大数据、人工智能等技术手段，加大监测分析力度，全面开展高值耗材（骨科、心内科）、血液透析专项整治工作，形成监管高压态势，规范医保基金使用、管理。2022年，监督检查医保定点医药机构167家，监督检查率、现场检查率均为100%。全年合计追回（拒付）医保统筹基金1039.85万元。二是压实责任，推进医疗机构行业自律。创新基金监管方式，指导上虞人民医院、上虞中医医院两家医共体开展医保行业自律建设，开发和应用内部医保基金使用管理智能系统，事前增加医院规范使用医保基金的防线，提高定点医疗机构自我管理能力。目前，中医医院自主开发住院医疗费用内控外挂软件，上线医保规则293条，每日核查在院病人医疗费用，及时发现、整改医保违规行为，源头控制医保违规行为发生。三是精准核查，构建外伤长效管理闭环。全省率先建立由医保牵头，公安、司法、人社、卫健、法院、检察院等部门协同配合的基本医疗保险人身意外伤害长效管理工作机制，实现交通事故认定、判决、调解、工伤等数据信息共享。同时，在局内部建立事前预防、事中管控、事后追溯的闭环管理工作流程，强化精准核查提高医保基金使用监管的针对性和精准性。实地调查意外伤害案件653件，拒付164件，涉及医疗费用金额260.67万元。闭环累计交互数据2.1万余条，发现问题数据9条，涉及医保基金7.52万元，已全部追回。

（四）下好经办能力“提升棋”，确保群众满意度不断增强。一是做优省平台上线建设工作。第一时间成立工作专班，制订应急预案，开展新系统上线各项准备工作，提前模拟就医、购药全流程，同时指导“两定”机构建立应急预案，全力化解参保人员就医购药中的问题，做好舆情解释，打赢平台上线攻坚战。3月6日，顺利完成平台上线。二是全市率先试点开展“医保专员”工作。按照“一地一专员、两周一驻点”整体思路，全市率先试点“医保专员”工作，全面开展医保政策“六进”宣传活动，推动基层医保经办体系持续升级、服务体系更加精准、工作体系更加完善。累计走访村社198个、定点医药机构159家，帮助解决问题354个，政策性信访数量比去年同期下降27.1%。相关经验做法受到成岳冲副省长批示肯定。三是迭代升级医保经办“15分钟服务圈”。完成国家医保信息业务编码贯标工作，深化区医保中心-通办点-镇街便民中心-村社经办窗口四级经办网络，全面落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单》和基层办事“三张清单”，梳理下放乡镇（街道）经办事项25项、村（社区）经办事项13项、银行网点经办事项5项，方便群众就近办事少跑腿。全面梳理涉及老年人等特殊群体的高频政务服务事项，开辟绿色通道等“适老化”服务，“惠民医保”服务品牌深入民心。今年来，新认定定点医药机构7家，进一步扩大医保服务范围。

（五）下好作风建设“引导棋”，确保从严治党纵深推进。一是抓学习强素质。推动“惠民医保·共同富虞”党建品牌与医保业务深度融合，党性修养与业务素养同步提升。常态化开展“周一夜学”36次，组织开展党员讲党课、“我为机关干部上一课”、医保政策集中宣传、知识竞赛等活动12次。二是抓考核强效能。制定机关干部积分制考核管理办法，对机关干部的职责履行、理论学习、能力展示、争先创优等情况进行月度考核、季度评价，实现干部日常管理清单化、制度化、规范化、系统化。同时，认真开展除险保安专项行动，全面做好信访调处工作。三是抓廉政强作风。制定区医保分局干部作风建设深化提升专项行动工作任务清单23条，成立作风建设深化提升专项行动工作领导小组，对标“两个先行”“五个率先”排头兵要求，开展“六比六争先 勇当排头兵”作风建设专项行动和突出问题大检视，形成领导班子、科室（中心）和个人的问题清单、目标清单和整改清单，查找作风建设和工作中存在的突出问题。

二、2023总体思路

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的二十大和省第十五次党代会精神，坚决扛起“五个率先”的使命担当，深入推进“六个医保”建设，认真落实医保工作推进共同富裕的新要求，在区委区政府的坚强领导下和绍兴市局的指导下，进一步完善制度体系建设，深化医保重点领域改革，切实提高医保管理水平，优化经办服务，加强基金监管，提升人民群众对医疗保障工作的获得感、幸福感、安全感，努力为我区创建共同富裕示范区贡献医保力量。

三、工作举措

1.突出政治统领,在深化思想作风建设上取得新突破。一是强化党建统领，提升系统凝聚力。深入开展学习宣传贯彻党的二十大精神系列活动，以党的二十大精神为指引，做优“惠民医保”品牌，开展多种争先创优活动，深化作风建设提升专项行动，推进党建与业务深度融合，提升群众满意度和幸福感。二是强化除险保安，提升部门公信力。紧盯医保政策风险、网络舆情风险和基金监管风险，推动信访问题动态清零，提升办件质量，降低差评率，减少咨询件、重复件，提高满意率。深化“医保专员”工作，打造“医保专员”全市特色品牌，探索嵌入基层治理“四个平台”，推动医保专员工作提高效率、放大效应。三是强化宣传赋能，提升医保影响力。持续开展医保政策“六进”宣讲、基金宣传月等活动，深化与省级以上媒体合作，加大总结宣传力度，强化行风效能建设，提升医保部门形象，扩大上虞医保影响力。

2.突出医保惠民,在改善民生实事福祉上取得新突破。一是落实因病致贫返贫防范长效机制。抓好参保扩面，继续做实基本医疗保险制度和参保登记扩面，确保全区户籍人口参保率保持在99%以上，严格落实医保扶贫政策措施，进一步完善救助对象精准识别和主动触发机制，确保医疗救助率、资助参保率均100%落实到位。二是打造“越惠保”共富样板。加强指导监督和产品宣传，完善“一站式结算”，优化“无感智办”，实现“有感报销”。提高群众认可度和参保意愿，构建多层次医疗保障体系建设。三是探索推进长期护理保险制度。按照省、市统一部署，探索长期护理保险制度，做好我区长期护理保险制度的政策储备工作，妥善解决失能人员长期护理保障问题。

3.突出基金监管,在保障基金安全运行上取得新突破。一是强化部门协同，健全医保监管体系。不断健全医疗保障监管体系，进一步推进部门间信息共享和互联互通，强化部门协同，形成监管合力，健全医疗保障监管体系，实现医保稽查工作由单打独斗向齐抓共管转变。发挥信息化管理能力，提升监管效率，以“智慧医保”为手段破解监管任务重与监管力量不足的矛盾。二是纵深推进医共体医保行业自律建设。压紧压实公立医院医保基金使用主体责任，不断提升公立医院领导干部的责任意识，建立健全并落实医院内控管理体系，推动医保行业健康有序发展。三是加强能力培养，提升基金监管水平。加强对执法人员的业务能力培养，积极开展政策法规培训，严明政治纪律，强化廉洁要求，着力打造复合型执法队伍，不断提升法治化、专业化、规范化水平。

4.突出便民服务,在健全经办服务体系上取得新突破。一是深化医保经办“15分钟服务圈”2.0版打造。推进医保经办“15分钟服务圈”和线上线下医保经办服务体系建设，结合“医保专员”制度、医保政策“六进”宣传等载体，持续推动服务下沉，提高“全省通办”事项在基层的覆盖面，做实做强区经办服务大厅-基层通办点-镇街便民中心-村社经办窗口四级经办网络，并及时总结经验，积极争创示范点，申报示范案例，讲好上虞经办故事。二是做深做实跨省异地就医直接结算工作。创新临时异地就医备案服务，优化异地就医备案方式，提高异地就医直接结算率，深入推进门诊慢特病异地就医直接结算，2023年实现全区二级及以上定点公立医院门诊慢特病跨省联网结算全覆盖，为我区参保人员异地就医、市外参保人员在我区就医提供便利。三是创新“互联网+医保”管理服务。推行医保协议网上签约，探索符合“互联网+医保”特点的协议管理机制。推进医保移动支付，支持定点医疗机构依托“互联网+”提供规范、便捷、优质、高效的医疗服务。全区三级定点医院和较大二级定点医院全部开通医保移动支付，且通过移动支付结算笔数占比不低于30%。

5.突出完善布局,在协同推进医保改革上取得新突破。一是深化医保支付方式改革。充分发挥医保支付方式对医疗服务市场健康发展的重要牵引作用，完善总额预算管理下按病组、按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式改革。总结DRGs支付改革经验及成效，完善支付政策，健全工作机制。二是深化药品、医用耗材集中采购改革。全面开展口腔种植专项治理，动员医疗机构参与口腔种植体集采和响应全流程医疗服务价格调控，建立口腔种植价格异常警示制度，形成良好的口腔种植市场秩序。严格执行药品、耗材集采政策，切实提高药品、医用耗材量采协议执行率和货款按时结算率。三是深入推进医保数字化改革。探索搭建意外伤害多部门数据交互平台，做实基本医保人身意外伤害闭环管理工作，争取纳入全区数字化改革项目。推动省医保局“一地创新、全省共享”试点项目落地，争取创出上虞特色亮点。继续推广医保电子凭证应用，提高医保电子凭证使用率，推进“互联网+医保”便民惠民服务措施有效落实，增强群众就医购药的便捷性。