各乡镇人民政府、街道办事处，区直有关部门和单位：

《上虞区构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2023—2025年）》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

绍兴市上虞区人民政府办公室

2023年4月17日

（此件公开发布）

上虞区构建因病致贫返贫防范长效机制

实施方案（2023—2025年）

为深入贯彻《中共中央国务院关于支持浙江高质量发展建设共同富裕示范区的意见》和《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021-2025年）》精神，根据《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建因病致贫返贫长效机制实施方案（2022-2025年）的通知》（浙政办发〔2022〕42号）《绍兴市人民政府关于贯彻落实浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022-2025年）的通知》（绍政办综〔2023〕1号）及绍市医保函〔2023〕1号要求，结合我区实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央、国务院扎实推动共同富裕重大战略部署，按照省委、省政府“扩中”“提低”和收入分配制度改革要求，坚持以人民为中心，以数字化改革为引领，尽力而为、量力而行，加快构建纵向接力、横向互补、多跨协同的因病致贫返贫防范长效机制，减轻困难群众看病就医后顾之忧，进一步提升人民群众获得感、幸福感和安全感。

（二）主要目标。到2023年底，进一步夯实基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障基础，初步建成因病致贫返贫防范长效机制，实现主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底闭环管理，充分发挥“浙里病贫共济”等场景应用；确保资助困难群众参加基本医疗保险率达到100%，符合条件的因病困难群众基本生活保障率达到100%，困难群众医疗费用综合保障率达到80%以上、医疗费用个人负担率控制在20%以内、高额医疗费用动态清零化解率达到100%。到2025年，因病致贫返贫防范长效机制越加成熟，三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，基本建成政府主导、多方参与、共建共享的多层次医疗保障体系；确保困难群众医疗费用综合保障率提高到85%以上，医疗费用个人负担率下降到15%以内。

二、主要任务

（一）健全主动发现机制。加快智慧医保平台建设，主动发现因病致贫返贫风险潜在对象，并建立对象库（医疗保障分局牵头，区民政局、区大数据发展管理中心按职责分工负责）。建立因病致贫和因病返贫双预警机制，科学确定因病致贫返贫预警监测标准，重点监测特困人员、低保对象、低边对象、因病纳入低保或低边的支出型困难人员、区政府规定的其他特殊困难人员、因病致贫纳入临时救助对象等因病致贫重病患者以及其他因病致贫返贫风险潜在对象（区民政局、区农业农村局、医疗保障分局按职责分工负责）。强化部门数据实时交互、清洗、比对，建立因病致贫返贫风险潜在对象分类识别机制，实现对监测对象的分类入库和动态管理（区民政局、区农业农村局、医疗保障分局、区大数据发展管理中心、区总工会、区红十字会按职责分工负责）。重点加强对因病致贫返贫风险潜在对象参保缴费状态的监测，优化审核流程，实现智能纠错，确保参保全覆盖、待遇不中断（区民政局、区人力社保局、医疗保障分局、区大数据发展管理中心按职责分工负责）。

（二）健全精准识别机制。探索在线智控新模式，全程监测定点医药机构和参保人员诊疗购药行为。建立提前介入、自动标识、 精准预警机制，按照安全有效、经济适宜、保障基本的原则，引导定点医药机构医务人员和参保患者优先选择同质优价治疗方案、集中带量采购中选药品、国家谈判药品、医保目录内药品耗材和诊疗项目，推动医学检验检查结果互认。深化医药服务供给侧改革，推动优质医疗资源扩容和均衡布局、完善医疗机构功能定位、规范诊疗行为，强化医保差别化支付政策、双向转诊服务等联动协同，促进分级诊疗（区卫生健康局、医疗保障分局、区市场监督管理局按职责分工负责）。开展重点监测对象医疗费用负担常态化智能排查，重点关注困难群众医疗费用综合保障率、高额医疗费用动态清零化解率和参保人员医疗费用个人负担率等指标参数。充分运用数字化改革成效，实时掌控、精准分析参保人员就诊和费用结构等信息，提升基金支出和支付综合预警能力（医疗保障分局牵头，区民政局、区财政局、区卫生健康局、区大数据发展管理中心按职责分工负责）。

（三）健全梯次减负机制。巩固三重制度综合保障，促进与其他补充医疗保险、优抚援助、惠民型商业补充医疗保险、医疗互助、其他帮扶以及慈善救助等协同发展、有序衔接（区民政局、区财政局、区农业农村局、区卫生健康局、区退役军人事务局、医疗保障分局、区总工会、区红十字会、银保监局上虞监管组按职责分工负责）。强化基本医保主体保障功能，全力配合推进省级统筹，完善公平适度的待遇保障机制（医疗保障分局牵头，区民政局、区财政局、区卫生健康局按职责分工负责）。优化居家服务类诊疗项目，推动医保支付向居家养老医疗服务延伸。扩大生育保险覆盖面和支付范围，落实与优生优育密切相关的药品耗材和诊疗项目医保扶持政策（医疗保障分局牵头，区卫生健康局配合）。加强门诊慢性病、特殊病种管理，贯彻落实统一特殊病种范围、认定标准和待遇水平。推进“互联网＋”慢性病保障（医疗保障分局牵头，区卫生健康局、区市场监管局按职责分工负责）。加大对特困、低保和因病致贫返贫困难群众的政策倾斜力度，提高大病保险待遇水平，促进各类医疗保障互补衔接（医疗保障分局牵头，区民政局、区财政局、区卫生健康局按职责分工负责）。增强医疗救助托底保障功能，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例，实现困难群众高额医疗费用动态清零（医疗保障分局牵头，区民政局、区财政局按职责分工负责）。扩大惠民型商业补充医疗保险投保覆盖面，协同研究特殊困难群体保障方案适当倾斜，满足三重制度保障外的补充保障需求。协同推进低收入农户政策性补充保险，完善资助医疗救助对象参保政策，规范资金来源和补助标准（区财政局、区农业农村局、区税务局、医疗保障分局、银保监上虞监管组按职责分工负责）。推进职工和居民在就业地、常住地有序参保，巩固提高参保覆盖率。做好医保关系转移接续和异地就医直接结算，提高跨省异地就医定点范围开通率。按照国家和省规定，根据人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式（区民政局、区财政局、区人力社保局、医疗保障分局按职责分工负责）。

（四）健全保障兜底机制。建立多方联动机制，形成合力，共同做好因病致贫返贫防范工作。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，多部门协同化解高额医疗费用负担问题，降低因病致贫返贫风险。强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金。支持社会力量参与大病救助，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目。健全各类资金综合保障绩效评价，提高使用效率（医疗保障分局牵头，区民政局、区财政局、区卫生健康局按职责分工负责）。医保部门负责构建因病致贫返贫防范长效机制，推动机制全面重塑和制度体系迭代升级；民政部门负责特困、低保、低边等对象认定，支持慈善救助发展；财政部门负责按规定做好资金支持；农业农村部门负责低收入农户监测和信息共享比对；卫生健康部门负责加强对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径；税务部门负责基本医保保费征缴、税收优惠政策落实工作；工会、妇联、残联、红十字会、慈善总会等组织按职责做好相关群体医疗互（补）助和大病困难帮扶；银行业保险业监管部门负责加强行业监管，规范商业健康保险发展（区级有关部门按职责分工负责）。

（五）打造多跨协同应用场景。依托“浙里医保”应用，以“浙里病贫共济”为载体，实现医疗负担一站采集、监测对象一键推送、救助信息全程流转、多重保障一键智达。加强与社会团体、慈善组织合作，开通绿色通道、公开募集基金、规范公益项目和基金运行，实现定向帮扶，助力保障兜底（医疗保障分局牵头，区级有关部门按职责分工负责）。

三、推进机制

（一）强化组织领导，建立工作专班。成立跨部门工作专班，不定期召开会议，通报工作进展，研究部署专题改革事项，统筹推进各项工作（区级有关部门、各乡镇街道按职责分工负责）。

（二）建立长效机制，制定工作清单。围绕主动发现、精准设别、梯次减负、保障兜底四大主要任务，充分借助数字化改革成果，构建起横向互补、多跨协同的因病致贫返贫防范长效机制，制定工作清单，明确各项任务要求（医疗保障分局牵头，区级有关部门、各乡镇街道按职责分工负责）。

（三）加强政策宣传，营造良好氛围。开展因病致贫返贫防范长效机制综合检测，加强信息动态管理，开展综合绩效评价。加强政策宣传解读，提高群众知晓率，及时回应社会关切，营造良好氛围（医疗保障分局牵头，区级有关部门、各乡镇街道按职责分工负责）。

附件：1.上虞区因病致贫返贫防范长效机制指标体系

2.上虞区因病致贫返贫防范长效机制三年工作清单

3.上虞区因病致贫返贫防范长效机制跨部门专班成员名单及工作方案

4.区直有关单位名单

附件1

上虞区因病致贫返贫防范长效机制指标体系

备注：1.资助困难群众参加基本医疗保险率=资助参加基本医保的困难群众人数/符合医疗救助条件的困难群众人数× 100%；

2．惠民型商业补充医疗保险投保率=惠民型商业补充医疗保险投保人数/上一年度基本医保参保人数 × 100%；

3．困难群众医疗费用个人负担率=困难群众当年个人负担医疗费用/困难群众当年医疗总费用 × 100%；

4．有效预警信息处置响应率=多部门帮扶响应措施数/经筛选发现问题总数 × 100%；

5．困难群众 “两慢病”患者家庭医生签约率=困难群众高血压和糖尿病患者家庭医生签约人数/困难群众高血压和糖尿病患者总人数 × 100%；

6．困难群众基本医疗服务费用基金支付比例=困难群众 (基本医保+大病保险+医疗救助) 综合保障 (含门诊和住院) 报销金额/困难群众政策内医疗 费用 × 100%；

7．困难群众医疗费用综合保障率=  ( 三重制度综合保障报销金额〔门诊+住院〕+补充性保障金额〔门诊+住院〕) /困难群众总医疗费用 × 100%；

8．社会力量参与化解困难群众医疗费用负担率=  ( 惠民型商业补充医疗、 医疗互助、慈善救助等社会力量支出金额) /困难群众总医疗费用 × 100%；

9．符合条件的困难群众基本生活保障率=  (纳入基本生活保障的困难群众人数/符合条件的困难群众人数) × 100%；

10.困难群众高额医疗费用动态清零化解率=  ( 当年困难群众中个人自负高额费用化解人数/当年困难群众中个人自负高额费用所有人数) × 100%；

11.责任部门排第一位的为牵头部门。

附件 2

上虞区构建因病致贫返贫防范长效机制三年工作清单

备注：各单位可根据当年度本单位工作计划，在此工作清单基础上作适当调整。

附件3

上虞区因病致贫返贫防范长效机制跨部门专班成员名单及工作方案

一、成员名单

组  长

黄俊毅  区政府副区长

副组长

石洪元  医疗保障分局党组书记、局长

俞炳泉  区府办副主任

成  员

徐元德  区民政局党组成员、副局长

周敏波  区财政局党委委员、副局长

陈  军  区人力社保局党委委员、社保中心主任

周先章  区农业农村局党委委员、副局长

阮建江  区卫生健康局党委委员、副局长

高  飞  区退役军人事务局党组成员、副局长

蔡界大  区市场监管局党委委员、副局长

宋金桥  医疗保障分局党组成员、副局长

李  旦  区大数据发展管理中心党组成员、副主任

俞文胜  区税务局党委委员、副局长

李  兢  银保监上虞监管组副组长

陆建锋  区总工会党组成员、副主席

林莉莉  区妇联党组成员、副主席

杨友潮  区残联党组成员、副理事长

董  莹  区红十字会党组成员、赈济救护部主任

联络员

张  进  区民政局社会救助福利和移民科科长

任再兴  区财政局社会保障科科长

钱维炽  区人社局机关事业养老保险服务中心主任

陈根祥  区农业农村局农村经营与改革科科长

孙天标  区卫生健康局医政医管科副科长

郑旭锋  区退役军人事务局退役军人服务中心主任

徐国根  区市场监管局药械科科长

胡智丰  医疗保障分局综合业务科科长

沈伟栋  区大数据发展管理中心资源科科员

董炎尧  区税务局社会保险费和非税收入股股长

金金红  银保监上虞监管组办公室科员

袁敏杰  区总工会职工学校副校长

徐卫萍  区妇联权益部部长

王  琪  区残联康复部主任

董  莹  区红十字会赈济救护部主任

跨部门专班办公室设在医疗保障分局，宋金桥兼任办公室主任。以上人员如有变动，由所在单位接任领导自然更替。

二、组织架构

专班下设一办三组。

（ 一）专班办公室

主任：宋金桥（医疗保障分局）

成员：张进（区民政局）、任再兴（区财政局）、钱维炽（区人力社保局）、俞金涛（区农业农村局）、孙天标（区卫生健康局）、 郑旭锋（区退役军人事务局）、徐国根（区市场监管局）、胡智丰（医疗保障分局）、沈伟栋（区大数据发展管理中心）、俞文胜（区税务局）、金金红（银保监上虞监管组）、阮可可（区总工会）、徐卫萍（区妇联）、王琪（区残联）、董莹（区红十字会）。

职责：牵头建立专班工作体系和运行机制，组织召开专班办公室例会；牵头制定年度工作清单并做好年度总结；及时跟进协调解决推进我区构建因病致贫返贫防范长效机制过程中的问题，提出交办清单，开展督促检查；承担专班交办的其他工作事项。

（二）政策协同小组

组长：胡智丰（医疗保障分局）

成员：沈淑青（医疗保障分局），张进（区民政局），任再兴（区财政局）、孙天标（区卫生健康局）、董炎尧（区税务局）、金金红（银保监上虞监管组）。

职责：在“不新增各级财政资金负担、不改变各部门现有救济帮扶职能”的原则指引下，推进落实上虞区构建因病致贫返贫防范长效机制三年工作清单（2023-2025年），负责督促各成员单位出台因病致贫返贫防范长效机制 “ 1+X”配套政策，并推进政策按期落实；掌握我区支持“浙里康养” 、助力促进 “浙有善育”、完善惠民型商业补充医疗保险等相关政策落实情况，协调各级各部门落实政策过程中的问题；鼓励和规范更多社会力量、资金投向因病致贫返贫重点群体激励保障项目。

（三）政策评价小组

组长：金家芳（医疗保障分局）

成员：顾晶晶（医疗保障分局），毛泉波（区民政局）、任再兴（区财政局）、俞金涛（区农业农村局）、孙天标（区卫生健康局）、郑旭锋（区退役军人事务局）、金金红（银保监上虞监管组）、袁敏杰（区总工会）、王琪（区残联）、董莹（区红十字会）。

职责：开展指标完成情况监测、实施效果评价、最佳实践案例评选，采用大数据监测、第三方满意度调查等方式，发挥指标评价体系的激励和导向作用。

（四）技术保障小组

组长：陈利星（医疗保障分局）

成员：朱亚炯（医疗保障分局），毛泉波（区民政局）、钱维炽（区人力社保局）、俞金涛（区农业农村局）、王少华（区卫生健康局）、何峰（区退役军人事务局）、沈伟栋（区大数据发展管理中心）、邵根磊（区税务局）、袁敏杰（区总工会）、徐卫萍（区妇联）、王琪（区残联）、赵佳渊（区红十字会）。

职责：配合省、市“浙里病贫共济”应用场景建设，开展跨部门数据共享、数据治理、查询比对、统计分析、挖掘分析等数据分析工作。

三、成员单位工作职责

（一）区民政局：按规定做好特困供养人员、最低生活保障家庭、最低生活保障边缘家庭、支出型贫困家庭和临时救助对象的认定工作。完善社会救助家庭经济状况核对机制，加强对在册救助对象的复核、新增和退出管理。支持慈善专项救助工作，鼓励“浙里病贫共济”应用场景建设。

（二）区财政局：按规定统筹财政资金，支持构建因病致返贫防范长效机制及健全重特大疾病医疗保险和救助制度。

（三）区人力社保局：支持“浙里病贫共济”应用场景建设，加强社会保险参保数据共享。做好特困人员、低保、低边对象、残疾人等困难群体参加城乡居民基本养老保险政府代缴工作。

（四）区农业农村局：将防范低收入农户因病致贫返贫工作列为低收入农户防返贫监测工作的重要内容。做好低收入农户监测和信息共享比对，推进低收入农户医疗补充政策性保险工作。支持 “浙里病贫共济”应用场景建设。

（五）区卫生健康局：对医疗机构加强行业管理，规范诊疗行为，推进分级诊疗，完善医学检验检查结果互认。推动县域医共体建设。落实“两慢”病全周期管理服务和免费服药，支持 “ 浙里病贫共济”应用场景建设，协同推进 “浙里慢病有保”应用。

（六）区退役军人事务局：负责做好优抚对象医疗补助、困难退役军人医疗援助工作。支持 “ 浙里病贫共济”应用场景建设。

（七）医疗保障分局：牵头落实构建因病致贫返贫防范长效机制工作，加强统筹协调和数据共享，督促各成员单位出台因病致贫返贫防范长效机制 “ 1+X”配套政策，并推进政策按期落实。

（八）区大数据发展管理中心：支持 “浙里病贫共济”应用场景建设，对部门数据实时交互、清洗、比对等相关数字化应用给予支持。

（九）区市场监管局：支持“浙里病贫共济”应用场景建设，协同推进“浙里慢病有保”应用，做好医药产业发展帮扶工作。

（十）区总工会：针对罹患大病、医药费用高的困难职工家庭，持续开展医疗救助活动。全面推行职工医疗互助保障制度，探索创新互助保障项目，防范职工因病致贫、因病返贫。支持 “ 浙里病贫共济”应用场景建设。

（十一）区妇联：开展低收入 “两癌”妇女救助工作。配合省妇女儿童基金会持续推进康乃馨女性健康关爱计划等大病救助项目。支持 “浙里病贫共济”应用场景建设。

（十二）区残联：指导各级残联开展困难残疾人入户访视，落实残疾康复服务补贴，联系相关部门合力做好帮扶救助工作。支持 “ 浙里病贫共济”应用场景建设。

（十三）区红十字会：按职责做好相关群体人道救助和大病困难帮扶，主要利用已有公益项目开展对应群体的医疗救助。加快 “数字红会”建设，支持 “浙里病贫共济”应用场景建设。

（十四）区税务局：负责做好保费征缴、税收优惠政策落实工作。支持“浙里病贫共济”应用场景建设。

（十五）银保监上虞监管组：负责加强行业监管，规范商业补充医疗保险健康发展。支持“浙里病贫共济”应用场景建设。