虞卫〔2024〕32号

孕产妇妊娠风险评估与管理是孕产期保健的重要组成部分，是确保母婴安全的最重要的举措。为进一步规范我区孕产妇妊娠风险评估与管理，根据各级文件要求，结合我区实际，特制定本细则。

一、孕产妇妊娠风险评估与管理定义

孕产妇妊娠风险评估与管理是指各级各类医疗机构对怀孕至产后42天的妇女进行妊娠相关风险的筛查、评估分级和管理，及时发现、干预影响妊娠的风险因素，防范不良妊娠结局，保障母婴安全。

二、妊娠风险评估分级

（一）首次评估

严格落实首诊负责，首诊医疗机构应当按照“绍兴市孕产妇妊娠风险评估表（2022版）”对首次建档的孕产妇进行妊娠风险筛查与评估分级，按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）” 5种颜色进行分级标识。

1.绿色标识：妊娠风险低。孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。

2.黄色标识：妊娠风险一般。孕妇基本情况存在一定危险因素，或患有孕产期合并症、并发症，但病情较轻且稳定。

3.橙色标识：妊娠风险较高。孕妇年龄≥40岁或BMI≥28，或患有较严重的妊娠合并症、并发症，对母婴安全有一定威胁。

4.红色标识：妊娠风险高。孕妇患有严重的妊娠合并症、并发症，继续妊娠可能危及孕妇生命。

5.紫色标识：孕妇患有传染性疾病。紫色标识可以同时伴有其他颜色的风险标识。

各医疗保健机构应当根据孕产妇妊娠风险评估情况，在《孕产妇保健册》上标注评估结果并填写评估日期。 对评估为“黄色”“橙色”“红色”和“紫色”的孕产妇纳入高危孕产妇管理。乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）应及时掌握本辖区孕产妇的动态情况，督促其在怀孕13周前建立《孕产妇保健册》，并根据需要进行催诊和随访。

（二）动态评估

医疗机构应当在提供孕产期保健服务过程中根据孕产妇健康状况及时进行妊娠风险动态评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和相应管理措施，并在《孕产妇保健册》上顺序标注评估结果和评估日期。二级及以上医疗保健机构应对基层上转的孕产妇常规进行妊娠风险分级复评，所有承担围产保健工作的医疗保健机构至少应在孕28-36周、37-40周对建册孕妇进行妊娠风险分级复评，对存在两种以上不同级别高危因素时，应记录全部高危因素，并以最高级别进行管理。

（三）产后风险评估与管理

医疗机构在进行产后访视和产后42天健康检查时，应当落实孕产妇健康管理服务规范有关要求，再次对产妇进行风险评估。如发现阳性症状和体征，应当及时进行干预。

三、报告与通知

医疗机构在进行孕产期保健服务时发现“橙色”“红色”的孕产妇，应及时填写《孕产妇妊娠风险评估分级报告单》并报送上虞妇幼保健院保健部。评估为“橙色”的应当在3日内报送，评估为“红色”的应当在24小时内报送。上虞妇幼保健院保健部在接收到报告后，按要求协助诊治和管理，并将该孕产妇信息通知所属地段乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）。

四、妊娠风险分级管理

各医疗机构应当根据孕产妇妊娠风险评估分级情况，对其进行分类管理并要注意信息安全和孕产妇隐私保护。

（一）对妊娠风险分级为“绿色”“黄色”的孕产妇，可由乡镇、街道医疗保健机构进行管理，按照《孕产期保健工作规范》以及相关诊疗指南、技术规范，规范提供孕产期保健服务。如有异常，应尽快转诊到二级及以上医疗保健机构。

（二）对妊娠风险分级为“橙色”的孕产妇，应当将其转诊至县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，有条件的原则上应当在三级医疗机构住院分娩。

（三）对妊娠风险分级为“红色”的孕产妇，应当将其尽快转诊到三级医疗机构接受评估以明确是否适宜继续妊娠，如适宜继续妊娠，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，原则上在三级医疗机构住院分娩。

（四）对妊娠风险分级为“紫色”的孕产妇，应当按照传染病防治相关要求进行管理，并落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措施。

五、高危孕产妇专案管理

对妊娠风险分级为“橙色”“红色”和“紫色”的孕产妇，医疗机构应当将其作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理，合理调配资源，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”。对妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕产妇，要及时转诊至三级及以上医疗保健机构，由三级医疗保健机构进行专案管理，上虞区“橙色”和“红色”风险孕产妇专案管理机构为上虞人民医院和上虞妇幼保健院。

负责专案管理的医疗机构要以诊疗组、科室等为团队；团队内应明确主管人和责任人，制订专案管理方案并组织实施，专案管理方案需包括个性化管理方案、个性化诊疗方案、应急预案等，并定期对治疗效果及观察情况进行分析和记录，当病情需要时可申请组建跨学科的治疗团队来协助诊治；同时及时联系院内保健部门或保健人员共同做好随访催诊工作；复诊时优先安排高危门诊就诊。对患有可能危及生命的疾病而不宜继续妊娠的孕产妇，应当由副主任以上任职资格的医师进行评估和确诊，告知本人继续妊娠风险，提出科学严谨的医学建议。

六、高危孕产妇的转诊与会诊

（一）高危孕产妇按分级管理原则进行有序转诊，实行首诊负责制，原则上“黄色”高危转诊至设产科的区级医院，“橙色”及以上高危转诊至设“危重孕产妇救治中心”的三级医院（妊娠并发症转至上虞妇幼保健院，合并症转至上虞人民医院）。

（二）如经市级相应专家会诊后，确需转市级医院的，妊娠并发症转诊到绍兴市妇幼保健院，妊娠合并症转诊到绍兴市人民医院，如有特殊需要，则考虑转其他市级专科医院。如遇转诊困难，上虞区产科质控中心负责与绍兴市产科质控中心协调解决。

（三）如经评估认为市级医院可能医疗条件不够，省级医院是转诊方向时，为尽量缩短转诊时间，提高救治成功率，院方可请绍兴市市级医院医生急会诊，如会诊医生转诊意见一致，则转诊单上标注两家医院名称，医生双签名。如孕产妇病情危急，也可直接请求省级医院远程会诊，以明确转诊指向。省卫健委指定的绍兴市转诊接收省级医院为：产科并发症转诊至浙江省妇保院，产科合并症转诊至浙一医院。如遇转诊困难，可请求绍兴市产科质量控制中心负责与省产科质量控制中心协调解决。急危重症孕产妇转诊前必须事先与接收单位取得联系，确保患者转诊途中的生命安全。

（四）如遇病情危急不适宜转运，则不应首先考虑转诊，需组织就地抢救，同时可请求绍兴市级、省级专家组赴现场协助。

（五）转诊时，转诊医院须为转诊孕产妇填写“高危孕产妇转诊三联单”，“高危孕产妇转诊三联单”第一联由转出医院保存，第二、三联携带到接收医院，就诊时，接收医院留下第二联并填写好第三联，让家属将第三联带回交转出医院，转出医院在转出后一周内进行随访并回收第三联，与第一联一起保存，对未收到第三联的，需反馈给辖区的乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）追踪随访。接收单位凭孕产妇所持的转诊单当天安排在高危门诊就诊，不得以任何原因推诿。各医疗保健机构对持有“高危孕产妇转诊三联单”的急危重症孕产妇开通 “绿色通道”，并及时实施诊治。

（六）急危重症孕产妇转诊与会诊程序

会诊程序：

1.当事医疗机构一般应向申请会诊的医疗机构医务科负责人（或总值班）提出电话会诊邀请，并告知简要病情及主要困难与需求。同时将危重孕产妇抢救情况报告上虞区卫生健康局医政科及上虞妇幼保健院保健部，并在2小时内报告绍兴市卫健委及绍兴市妇幼保健院保健部。

2.应邀医疗机构在接到会诊邀请后应即刻通知相关人员进行电话会诊或远程会诊，需要时迅速指派专家组成员（特殊情况可委托其他专家）并以最快速度赶赴现场进行指导与抢救，并做好登记工作。

3.当事医疗机构在上级专家会诊时，应由分管领导、熟悉病情的科室负责人和经治医师陪同会诊，如实汇报病情及诊治经过。

4.会诊医师应积极指导和参与抢救病人，并详细书写会诊意见。

转诊程序：

1.确因病情救治需要，转院前必须与上级医疗机构医务科负责人（或总值班）取得电话联系（孕产妇转诊市级及省级机构联系电话），并简要叙述病情，以便专家确定是否需要转院、告之转院前的必要处理、作出最有利于病人的决定。转出医院应详细填写“危重孕产妇转诊情况表”。

2.危重孕产妇的转诊运送由所在医疗机构负责，必要时可向当地“120”预约救护车协助转运，预约工作由各医疗机构负责，不得要求病人或家属自行联系。在转送危重孕产妇病人途中，需由经治医疗机构熟悉病情的医务人员护送，并携带必要的抢救物品及转院记录等相关资料，严密观察途中病情变化，并作必要的处理。到达转诊医院后，护送人员应在介绍病情并办理好相关转诊交接手续后方可离开。

3.接受危重孕产妇转诊的医疗机构接到转诊电话后立即开通绿色通道，要本着高度负责的精神，根据孕产妇的病情需要，以最快的速度、最短的时间做好急救准备。

4.上虞妇幼保健院应配合上虞卫生健康局协调急危重症孕产妇会诊转诊工作，及时掌握并报告辖区急危重症孕产妇急救情况，做好培训、监测、分析、督导与反馈工作。

七、各级医疗机构职责

（一）绍兴市上虞妇幼保健院：及时掌握辖区高危孕产妇动态，对辖区内妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕产妇建立专门台账，全面掌握底数，指导做好高危孕产妇专案管理和集中救治；定期开展高危妊娠管理检查并通报，每半年对全区高危妊娠管理工作进行总结，分析高危因素，进行质量控制和评价，提出整改意见；定期召开全区工作例会，按要求组织辖区内孕产妇、围产儿死亡评审和危重孕产妇评审，提出降低死亡率的干预措施。

（二）区级医院：承担妇幼保健任务的区级医院落实专门科室和人员负责高危妊娠的管理，设立高危妊娠门诊及高危病房，开展高危孕产妇诊治，高危门诊每日开放，由高年资主治及以上医师负责诊治，接受高危孕产妇转诊、会诊。

（三）乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）：承担辖区内高危孕产妇的追踪、随访，直至妊娠终止后42天结案。根据病情轻重缓急，做好催诊工作，“黄色”风险孕产妇在预约就诊日期后未就诊的在一周内应催诊，“橙色”及以上高危未就诊的3天内应催诊。催诊需有记录，且有连贯性、易查找。

（四）各级各类医疗机构：承担助产及孕产妇救治的医疗机构要成立孕产妇抢救小组，及时处理突发性高危孕产妇。

区卫健局要不断加强急危重症孕产妇救治的组织领导，将孕产妇死亡率指标列入各医疗保健机构年度重点目标责任考核；及时调整充实区级急危重症孕产妇抢救协调小组及专家组成员，确保急危重症孕产妇抢救迅速、有序、有效；孕产妇抢救小组成员由妇产科、内科、外科、ICU等多学科组成，负责辖区内的急危重症孕产妇抢救。

上虞区产科质控中心具体负责协调工作和全区产科质量管理，对辖区内所有开设产科服务的机构每年至少一次开展全面检查，对转诊不规范病例进行考核并通报，不断规范辖区转诊和救治工作。

   绍兴市上虞区妊娠风险评估与管理工作细则.pdf