关于印发绍兴市医疗保障局上虞分局

2024年工作要点的通知

机关各科室、下属各中心：

现将《绍兴市医疗保障局上虞分局2024年工作要点》印发给你们，请结合实际，抓好贯彻落实。

绍兴市医疗保障局上虞分局

2024年5月21日

绍兴市医疗保障局上虞分局2024年工作要点

一、总体思路

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十届二中全会和中央经济工作会议精神，深入贯彻落实习近平总书记重要讲话和关于医保工作的重要指示批示精神，按照中央、省委、市委有关工作部署，提高站位、对标对表，坚持稳中求进工作总基调，完整准确全面贯彻新发展理念，以人民健康为中心，扎实推进上虞医保事业高质量发展，以务实创新的实践方案，奋力走好中国式现代化上虞高质量发展之路。

二、主要指标

1.基本医疗保险参保扩面24988人；长期护理保险参保人数达到69万人；

2.职工医保、城乡居民医保的政策范围内住院报销比例（含大病保险）分别达到85%、69%；医保参保人员“一地签约、全省共享”基层门诊签约报销比例≥50%；

3.困难群众医疗费用综合保障率在83%以上，巩固困难群众参保资助和救助政策落实两个100%；孤独症儿童门诊治疗享受住院医疗保障水平，政策范围内报销比例≥60%；

4.医保基金监管综合评价力争走在全市前列，全区完成定点医药机构综合巡查31家；

5.异地就医直接结算定点医药机构开通率达到100%，跨省住院费用直接结算率达到75%；

6.公立医疗机构药品、医用耗材集中带量采购协议执行率达到100%。

三、工作举措

（一）高质量推动民生实事落地。聚焦人民健康，以民生福祉为驱动，逐步完善多层次医疗保障体系，提升医疗保障待遇水平，高质量推进医保领域民生实事落地落实。

1.完善多层次医疗保障体系。推动基本医疗保险参保扩面工作，实现基本医疗保险参保扩面24988人，户籍人口基本医疗保险参保率99%以上，位列全市前列；推行我区长护险制度，构建“1+N”政策体系，组织开展养老机构定点准入评估、失能人员评估等工作，按照全区域全人群覆盖的标准推进参保缴费工作，实现长护险参保69万人。

2.提升医疗保障待遇水平。主动对接院方医保办和市医保局，提前确定医保适用政策，全力保障邵逸夫医院绍兴院区顺利开业运行；进一步提升基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险），确保职工医保住院报销比例不低于85%，城乡医保住院报销比例不低于69%；实行医保参保人员“一地签约、全省共享”基层门诊签约报销比例，报销比例≥50%；完善孤独症儿童医疗保障政策，孤独症儿童门诊治疗享受住院医疗保障水平，政策范围内报销比例≥60%。

3.筑牢医保贫病防范底线。完善因病致贫返贫防范长效机制，加强救助政策集成和“一站式”结算，推动建立医保“暖心无忧”基金，做实主动发现、精准识别、梯次减负、兜底保障，实现困难人员应保尽保、应救尽救；困难群众参保资助和救助政策落实两个100%，困难群众医疗费用综合保障率不低于83%。

（二）高要求推动政务增值服务。聚焦高效便捷，以利民便民为导向，深入推进医保服务增值化改革，健全制度体系，优化工作流程，强化闭环管理，搭建优质增值服务体系。

1.优化医保五级经办体系。通过医医合作、医银合作，做实区-通办点-镇（街）-村（社）-银行网点五级经办体系，推动更多政务服务事项纳入镇（街）、村（社）、银行网点，落实基层办事三张清单，实现镇（街）办理事项覆盖率100%，村（社）、银行帮办代办覆盖率100%；实现9个高频事项“一窗通办”、7个高频事项“一窗受理”、6个高频事项“一地办理”，并与余姚医保局探索开展医保虞余互通行动；落地“高效办成一件事”12项重点事项清单。

2.提供医保特色增值服务。整合深化“特殊人群·医保到家”、医保服务驿站、医银合作、全省通办等资源，实现医保事项企业点单全天候办，打造具有上虞辨识度的线上线下相结合“24小时不打烊”增值服务品牌；积极拓展预约办、延时办、视频办、上门办、自助机办等医保服务新模式，推动医保/药事驿站扩面，探索实施乡村旅游景点自助服务，推广医保地图和AI咨询服务应用；门诊慢特病跨省就医直接结算定点医院开通率达到100%，实施省内市外定点药店异地直接结算；实现新注册企业医保参保登记“无感办”，省内符合条件的个账“免申即转”，万元以下“免审即办”；开展医药共同体“药易购”建设,基本实现我区参保对象购买国谈药品“买得到、用得上、可报销、不出区”购药目标。

3.持续强化基层服务能力。聚焦基层经办能力建设，开展大培训大练兵大比武活动；聚焦村、社区帮代办能力建设，实施“医保明白人”培育工程；组织开展“医保进千村访万户”活动，实现医保公共服务满意度99.5%以上。

4.细化定点医药机构管理。深化医保稽核“四个一”（一个平台、一套机制、一个专家库、一个周期方案），实现两定机构100%接入全省智能审核系统，其中二级以上医疗机构事前提醒接入率50%以上，推动从事后审核向事前提醒、事中控制“关口”前移；创新医保定点容缺受理管理模式，推行医保定点协议“全程网办”，探索医保办规范化建设。

（三）高效能推动医保基金监管。聚焦稳健持续，以规章制度为准绳，压实监管主体责任，提高医保基金运行效能，提升医保基金监管质效，切实维护医保基金运行安全。

1.开展综合巡查与专项整治。聚焦基金使用、价格招采、经办审核、费用拨付等重点环节，结合常态化飞行检查、日常监管、智能监控、社会监督，开展清廉医保建设和集中整治；分级分类开展医保安全体检综合巡查工作，完成全区定点医药机构综合巡查31家，稳步推进综合巡查工作规范化、精细化、常态化；开展医保基金违法违规专项整治，聚焦重点领域、重点药品耗材、重点行为，开展部门联合执法。

2.强化医保基金常态化监管。组织开展医保基金监管集中宣传月活动，强化案例警示教育，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围；组织定点医药机构深入开展自查自纠，结合医保基金监管重点领域，利用医保大数据分析手段，对定点医药机构开展自查自纠“回头看”、“驻点式”检查、“体检式”检查，持续保持基金监管高压态势；对医保经办机构开展年度经办内审，进一步规范经办机构医保服务行为，维护医保基金安全。

3.压实定点医药机构责任。强化定点医药机构医保基金规范使用主体责任，深化医保行业自律建设，逐步向民营定点医疗机构和定点零售药店延伸；注重医保网络安全，加强系统安全和数据安全建设，督促指导全区定点医药机构按时完成医保网络安全接入。

（四）高标准推动改革惠民行动。聚焦创新实践，以稳中求进为目标，进一步推动医保制度体系更加健全完善、改革进程更加深入深化、公共服务更加优质均衡。

1.保障医保基金平稳运行。强化基金预决算管理与基金运行监测预警，探索建立医保基金总额预算管理数字模型；根据市局部署，落实床日付费、鼓励新技术新项目、支持特需服务等政策，持续开展DRGs付费改革，推进按月结算；根据省市医保部门统一部署，坚持保障基本、平稳过渡、统筹推进原则，稳慎推进职工医保门诊共济保障改革。

2.深化医保重点领域改革。深化县域医共体基本医保支付方式改革，鼓励支持康复、医养结合服务，提高城乡居民基层慢性病门诊待遇，加强药品保障供应；规范门诊特殊病种范围，加快推进长三角出生“一件事”跨省通办，推进生育医疗费用直接结算和生育津贴“免申即享”工作；深入实施健康保障惠民行动（2023-2025），健全医保公共服务体系，优化人民群众健康保障结构；探索医保码“一码支付”，推进医保移动支付、电子处方与电子票据应用；探索医保药品追溯码应用；构建医保数据一体应用机制，为精准参保、便捷就医购药与高效监测监管等工作赋能。

3.规范执行药耗集采政策。强化药耗集采的报量、签约、采购、供应、使用、结算等各环节全流程精细化闭环管理，实现集采协议执行率100%，推动优先使用集采中选产品，并不断提高货款按时结算率，力争区内三级公立医院国家谈判药品品种配备率居全市前列；积极支持本地医药企业发展，为药企产品进入省集采平台、耗材企业新技术新产品进入医疗服务价格项目提供帮助。

4.加强医疗服务价格管理。落实医疗服务价格动态调整机制，支持儿科等薄弱学科发展和中医药传承创新发展，持续巩固口腔种植专项治理成果。

（五）高水平推动勤廉医保建设。聚焦能力作风，以党建引领为抓手，健全常态化学习制度，巩固拓展作风建设成果，压实岗位责任，强化绩效评价，抓好医保干部队伍建设。

1.强化党建引领。落实“第一议题”制度，高质量开展党纪学习教育，构建党组会议和理论学习中心组“领学”、支部“跟学”、周一“夜学”、医保沙龙“讲学”、岗位练兵“考学”相配套的全方位、立体式、多层次理论学习体系；常态化开展“循迹溯源学思想促践行”活动，做实做优“惠民医保”党建品牌；开展“我为医保事业发展献一计”活动；丰富机关团建活动，打造团结互爱充满活力的团队。

2.整顿机关作风。持续深化“六比六争先、勇当排头兵”作风建设专项行动，加强“三支队伍”建设；深化“勤廉医保”“清廉单元”建设，开展党纪学习教育，培育机关勤廉风尚，强化廉政风险隐患防控“三色图”管理；实施月度特色亮点工作汇报交流和问题梳理定期会商机制，持续推进落实“医保专员”制度；深入推进“青蓝工程”、年轻干部“五个一”活动，实施青年干部成长培养计划，落实干部谈心谈话制度，激发干事创业热情。

3.提升管理效能。修订完善考核管理办法，开展先进科室（中心）与先进个人评比活动；严格落实首问责任制，开展“岗位大练兵、技能大比拼”活动，做细做实医保经办业务；树牢医保“大平安”理念，加强信访风险隐患排查，推动信访高质量化解，降低差评率，提高满意率；深入践行习近平总书记关于“四下基层”的重要批示精神，开展医保政策“大宣讲”、医保基金监管宣传月等活动；落实兼职信息员双周会商制度，加强政务信息和新闻媒体宣传报道。