今年以来，医疗保障分局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以服务大局为主线，以人民健康为中心，紧紧围绕区委区政府和上级医保部门年度重点工作目标任务，纵深改革创新，优化经办服务，健全监管体系，持续推进医疗保障事业高质量发展，为全面建设“青春之城”贡献医保力量。

一、2024年度工作完成情况

（一）统筹兼顾抓重点，医保共富制度体系不断完善。一是做实基本医保参保扩面。通过比对下发扩面名册、进高校参保动员、进镇街村社开展扩面业务培训等方式，积极动员未参保人员参加基本医保，努力实现应保尽保。截至12月底，全区户籍人口参保69.60万人，参保率99.99%。“全民参保”典型案例获国家局三等奖。二是筑牢医保病贫防范底线。结合上虞实际，建立医保“暖心无忧”基金，做实主动发现、精准识别、梯次减负、兜底保障长效机制，实现困难群众参保资助和救助政策落实100%。1-11月，累计资助参保12124人次；累计医疗救助19.80万人次，救助金额2413.03万元。上虞区困难群众医疗费用综合保障率达88.22%（年度目标>83%）；职工医保和城乡医保政策范围内住院报销比例分别达到86.52%和69.56%。三是商业补充保险稳步发展。持续打响“越惠保”品牌，更好满足群众多样化医疗保障需求，有效化解重病患者医药费负担。2023年度实现赔付金额4288.38万元，归属2023年防疫包资金392.94万元，合计赔付金额4681.32万元，赔付率91.44%，覆盖率2.54%。2024年越惠保参保率65.57%，截止12月份，已赔付3544.65万元，赔付率74.58%。

（二）聚力攻坚破难点，医保改革攻坚项目推进有力。一是上线绍兴市首家“浙里云药房”。构建在线寻药购药、在线医保支付以及快捷配送的线上线下一体化医保医药服务模式，群众外卖购药直接使用医保个账支付，有效提升医保购药体验。二是推出“医保地图”服务。在全区46家定点医疗机构、108家村卫生室、97家卫生服务站以及126家定点零售药店、404个医保经办服务网点建立“医保地图”，方便参保人就近选择定点医药机构及医保服务网点。三是加快推进医保数字化改革。指导两定机构完成智慧医保安全接入，在移动支付、电子处方流转、电子票据上传领域查漏补缺，加强网络安全检查监测，确保网络信息安全；推广使用医保移动终端，刷脸设备实现基层公立医疗机构刷脸设备全覆盖；做好医保码推广应用工作，截至12月底，全区医保码结算率42.74%，二级及以上定点医疗机构医保码全流程开通率（五个流程以上）达100%。四是强化药品和医用耗材招采监管。组织两大医共体开展国采第九批、十五省（市区）联盟、省第二批、第四批药品等带量采购。加强集采药品与医用耗材采购进度和货款支付管理，实现集采任务完成率和货款支付率两个100%；全力抓好国谈药品配备，确保定点医药机构国谈药品配备率全市领先，为参保人员区内购药提供便利。五是持续做好意外伤害医保基金管理工作。1-12月，调查意外伤害事故1699件，拒赔存在第三方案件285件，涉及医疗费用总金额370.32万元。意外伤害闭环累计交互外部数据24603条，医保数据6187条，发现问题信息30条，追回医保基金24.74万元。《绍兴上虞创新建立基本医保人身意外伤害闭环管理机制》入选高效办成一件事国家局医保经办领域优秀案例汇编。

（三）持之以恒聚焦点，医保基金监管手段提质增效。截至12月，追回违规医保基金961.57万元；行政处罚24起，罚款134.56万元；通过智能审核拒付416.4万元。合计1512.53万元。一是开展安全体检综合巡查。拟定巡查方案，成立现场巡查组，对34家定点医药机构前五年的落实医保政策、使用医保基金存在的问题等医保基金综合管理情况开展综合巡查。截至12月底，核实医保制度未及时更新、部分带量采购中选产品未按时结算、违规使用医保基金等问题90余个，已追回医保违规金额83.61万元，行政处罚42.88万元。二是开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治。严厉打击虚假购药、参与倒卖药品、串换药品等欺诈骗保行为。联合纪检、卫健等部门，对四家有住院资质的定点民营医院“挂空床”情况开展突击检查，加强震慑。三是构建社会齐抓共管格局。结合医保基金监管宣传月活动，加强医保基金监管政策措施宣传及解读；加大典型案件通报力度，强化高发频发违法违规行为的警示教育和震慑作用；公开举报电话，畅通举报渠道，通过传统纸媒和线上新媒体向社会公众重点推介举报投诉平台和办法。积极动员公众参与打击欺诈骗保宣传画征集，2幅宣传画作品被国家局采用。

（四）突出特色增亮点，医保经办服务水平再上台阶。一是深入开展“特殊人群·医保到家”工作。结合本地经办特色，推出专门针对孕妇产妇、退休人员、肿瘤患者、失能失智人员、高层次人才等五类特殊人群的“医保到家”2.0版服务模式，提高老百姓对医保政策的满意度。整合医保驿站、医银合作、全省通办等资源，实现医保事项企业点单全天候办，打造具有上虞辨识度的线上线下相结合“24小时不打烊”增值服务品牌。相关工作经验在《浙江日报》报道。二是创新打造“虞余互通”医保驿站。在上虞、余姚两地交界处的驿亭镇五夫工业园区、牟山镇打造“虞余互通”医保驿站，实现虞余基本医保、商业补充医疗保险等医保经办事项两地通办，充分保障两地市民双城工作、生活、求学中的医保就医购药需求，打造甬绍医保一体化发展标杆。该项工作已被纳入甬绍一体化重点合作事项清单。三是高质量落地医保领域“高效办成一件事”。拓展通办层级，实现20个乡镇（街道）级全省通办平台全接入，并在下管镇9个村、1个社区试点“全省通办”业务，实现区-镇-村三级贯通。深入推进生育待遇“无感申办”工作，实现全区二级以上产科医院生育津贴无感办、“出生一件事”服务全覆盖。1-12月，通过“免申即享”发放生育津贴9264.31万元，办件占比率61.05%，居全市第一；957人通过新生儿“出生一件事”模块完成新生儿参保登记、医保码激活、亲情账户绑定等业务联办。

（五）驰而不息筑基点，全面从严治党体系迭代升级。

一是党纪学习教育走深走实。以原原本本学纪、专家解读知纪、集中培训明纪、警示教育守纪、问题查纠肃纪形式，深入学习《中国共产党纪律处分条例》，组织参观廉政教育基地、开展解析典型案例、书记上党课、廉政风险排查等活动，提升干部纪律意识。二是清廉医保建设稳步推进。始终把清廉医保建设摆在重中之重位置，签订党风廉政建设、作风建设责任状和廉洁从业承诺书。开展“我给家属的一封清廉信”撰写活动，形成清廉共建的格局。经常性开展警示教育，邀请纪委专家专题讲解预防职务犯罪、解析违纪问题，专门组织观看警示教育片以案为鉴。全面梳理干部职工履职廉政风险点，建立“红、黄、蓝“三色”预警机制，落实相应整改措施。三是干部队伍管理扎实有力。持续开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，严格落实“第一议题”制度，组织开展理论学习中心组学习15次、周一夜学31次，提升干部职工政治觉悟与理论素养。深入实施《机关青年干部成长培养计划》，以“青蓝帮带”形式执行“育苗”计划，以“我为机关干部上一课”形式分享经验成果，以“前进中的党课”调研了解群众需求，结合医保“五进五看五服务”活动，推进医保服务便捷高效。局机关党总支获评区直机关先进基层党组织。四是全面做好巡察审计配合工作。积极配合做好区委第三巡察组对局党组的巡察，对巡察组反馈的问题及时开展整改落实；认真做好区审计局对局党组书记、局长石洪元任期经济责任审计的协调配合工作，并着手整改有关问题。

二、2025年工作思路

2025年，医疗保障分局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本指引，深入学习贯彻党的二十大精神及二十届三中全会精神，全面贯彻《绍兴市医疗保障办法》，紧扣建设朝气蓬勃、近悦远来的“青春之城”城市定位，认真落实区委区政府决策部署，以人民健康为中心，以深化医疗保障制度改革、健全多层次医疗保障体系为主线，重改革促发展，优服务惠民生，强监管保安全，在奋力谱写中国式现代化上虞篇章中展现医保担当。

（一）聚焦群众期盼，打好“民生改善”立体战。一是健全基本医保长效机制。根据国办《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，强化常住地参保、健全激励约束等机制，进一步扩大基本医保参保面，动员流动人口、常住人口、高校学生在虞参保，努力做到区内常住人口应保尽保，确保医保基金收入稳健增长，可支付能力同步增长。二是全面落地长期护理保险制度。加强与民政、卫健、财政等部门联动和信息共享，指导监督经办机构、服务机构规范开展各项工作，提高重度失能人员的生活品质，减轻他们经济压力，支持医养协同发展。三是进一步构建因病致贫防范长效机制。加强部门联动，落实因病致贫防范长效机制三年行动方案，发挥医保暖心无忧基金作用，切实提高困难群众医疗费用综合保障率，助力共同富裕建设。

（二）聚焦基金稳定，打好“基金监管”持久战。一是强化基金监管合力。强化基金监管数字化分析成果应用，加强部门联动，结合监管重点，继续开展安全体检综合巡查工作，分类别有重点抓好定点机构基金监管，同时督促被巡查单位的问题整改落实工作。加大面向定点医药机构的典型案件内部通报力度，强化对高发频发违法违规行为的警示教育和震慑作用。二是加强定点医药机构协议管理。执行新版定点协议，落实DRG2.0支付方案，持续开展DRG结算精细化管理，优化定点协议管理，规范定点医药机构医药服务行为，维护医保基金安全。三是加强医保基金控费管理。加强对定点医药机构医保基金使用情况的监测，从严抓好基金使用控费管理，常态化开展医药费用智能审核和医保经办核查，拒付违规医保基金，推动医保服务供给提质增效。

（三）聚焦机制创新，打好“医保改革”攻坚战。一是协同推进“三医”联动改革。贯彻巩固职工医保个账门诊共济、职工医保费基费率调整、大病保险提标降基等改革成果，支持配合做好医保省级统筹。贯彻落实医疗服务价格动态调整，支持基层医疗机构发展和中医药创新传承发展。进一步加强公立医疗机构药品耗材招采监管，强化货款结算管理，确保集采政策健康运转。二是进一步完善智能场景应用。切实维护好电子处方流转平台，全面落实定点药店凭电子处方购买处方药制度。深入推进医保码就医购药全流程应用，在需要身份核验、人工窗口和自助终端操作等环节开通医保码使用场景。通过移动终端刷脸等技术手段，为参保群众提供更加便捷、高效、安全的医疗保障服务。三是深化医保增值化服务改革。做实做好“医银合作”网点服务，着力提升医保业务网办、掌办比例，使群众医保办事更加便捷。在2024年底建成“虞余互通”医保驿站，实现虞余基本医保、商业补充医疗保险等医保经办事项两地通办的基础上，探索实现长期护理保险失能失智人员评定两地互认，打造甬绍医保一体化发展标杆。同时，集成深化“全省通办”“高效办成一件事”等工作，打造具有上虞辨识度的医保增值化改革金名片。

（四）聚焦队伍建设，打好“勤廉医保”阵地战。一是强化政治赋能提质。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，进一步构建党组会议和理论学习中心组“领学”、支部“跟学”、周一“夜学”、医保沙龙“讲学”、岗位练兵“考学”相配套的学习体系。二是强化勤廉医保建设。全面做好巡察、审计反馈问题的整改工作，进一步完善制度、加强管理，把整改工作和推动医保工作高质量发展结合起来，做好“后半篇文章”，确保取得预期成效。加强勤廉建设，紧盯“关键少数”，组织专项排查整治行动，坚决纠正不担当、不作为、不务实等不良风气。经常性开展违纪违法案例警示教育，规范正确交往，坚持廉洁从政从业，构建亲清政医关系。三是强化医保管理效能。擦亮“医保专员”服务品牌，持续开展“五进五看五服务”活动，实现医保服务有效下沉；高度重视医保领域信访维稳工作，加强信访风险隐患排查，推动信访高质量化解、信访问题动态清零，降低差评率，提高满意率。