2024年医保分局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，认真落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）工作方案》工作要求及省、市、区法治政府建设各项部署。把全局工作全面纳入法治轨道，加速推进适应新时代需求的法治医保体系建设，不断提高依法决策、依法管理、依法行政水平，法治建设工作取得了明显成效。现将医保分局2024年度法治建设工作情况报告如下：

一、2024年度推进法治政府建设的主要举措

（一）深化法治思想学习，构建长效学习体系

我局将习近平法治思想的深入学习与实践作为干部教育培训和“三会一课”的重中之重，紧密结合党的二十届三中全会精神，确保法治理念成为工作指导的常态。局党组发挥引领作用，深入研读《习近平新时代中国特色社会主义思想学习纲要》、《论坚持全面依法治国》及《习近平法治思想概论》等权威读本，带动全局形成浓厚的学习氛围。同时，我局鼓励并要求干部职工每日利用“学习强国”APP，依托干部学习之家等平台持续积累法治知识、不断提升全局干部职工的法治素养和依法行政能力。

（二）班子领导率先垂范，加强法治政府建设

局党组书记作为第一责任人，自觉履行法治建设第一责任人职责，带头贯彻落实党委政府关于法治建设决策部署，将法治建设纳入年度工作计划，对依法行政工作及时部署、及时督促，把依法行政作为领导干部全方位评测的重要内容；积极带动领导干部学法用法、模范守法，要求把法治建设体现到业务工作和日常管理中；不定期组织召开局党组会议和集体讨论会，分析研究重大行政决策和重大行政执法。2024年我局开展党组理论学习中心组学习15次，领导干部带头学法4次，法律知识讲座2次。

（三）强化队伍建设，提升依法行政能力

秉着应考尽考原则组织全局未持有执法证在编人员参加执法证考试，我局原有持有执法证在编人员20人，2024年新增5人，在编人员执法证持证率达86.21%。落实机关工作人员学法用法制度，认真组织学习绍兴市争创全国法治政府建设示范市《法律法规汇编》和《应知应会手册》。全体在编人员积极参加法律知识考试，全年考试参考率和通过率均达到100%。依托“大综合一体化改革”学习平台、利用“周一夜学”时间通过自主学习、交流讨论等方式进行执法业务综合能力提升，进一步强化执法人员依法行政能力，规范行政执法程序，使得法律适用、自由裁量更为得当适宜。

（四）规范行政执法行为，落实合法性审查责任

我局深入推进行政执法“三项制度”，规范行政执法行为，强化法制审核程序。案件审核委员会定期对重大案件进行集体研究，科学决策。通过积极推动行政执法行为“全过程网上办理”和“执法在线智能化监督”，实现了执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。2024年我局实施行政处罚总数24件，罚没收入134.56万元。其中监督检查医保定点医药机构172家，共出动检查人员344人次，监督检查率、现场检查率、抽查事项覆盖率均为100%。处理结果在浙江政务服务网-行政处罚结果信息公开，实现案卷电子化和可回溯管理。

    （五）全面推进政务公开，增强行政执法透明度

我局强化行政权力网上公开透明运行，依法依规公开部门信息，对所有公共服务事项和行政权力事项目录、法律依据、办理程序、办理时限、联系方式、投诉渠道等逐项在浙江省政务服务网及时公布。规范重大行政决策法定公开程序，明确重大行政决策的事项要素，推动重大行政决策目录化管理。落实依申请公开制度，畅通依申请公开渠道，规范受理、办理、答复等环节，深入推进行政权力公开透明运行。2024年我局通过上虞区政府信息公开平台向社会主动公开政府信息63条，公示重大行政决策事项目录1项，受理政府信息公开申请1条。无行政复议和行政诉讼案件。

（六）开展法治宣传教育，落实“谁执法谁普法”责任

落实“谁执法谁普法”责任制，依托医保专员制度，积极宣讲《浙江省医疗保障条例》及《医疗保障基金使用监督管理条例》，确保法律法规深入人心。开展以“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，在上虞日报上以专版形式刊发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》《中华人民共和国刑法》等涉及医保政策法规摘要；向定点医药机构、参保个人发放宣传折页2.67万册，通过微信、抖音开展宣传，实现法治医保宣传的全方位覆盖与多渠道拓展。

二、成效亮点

（一）强化“双随机、一公开”，高效追回医保基金

利用大数据分析手段，结合省市飞检发现问题，聚焦重点领域、重点药品（耗材）、重点违法违规行为。2024年共计追回（退回）医保基金1268.41万元，（其中通过智能审核拒付医保基金393.31万元，自查自纠512.76万元，行政处罚罚没款134.56万元）；上缴其他违规资金（省代管户）220.17万元，合计1488.58万元，堵牢医保基金“跑冒滴漏”风险。

（二）深化安全体检巡查，确保医保基金合理使用

对定点医药机构前五年的医保政策落实情况、使用医保基金存在的问题等开展有力、有序、有效的安全体检综合巡查工作，确保医保基金使用规范合理高效。2024年，共完成9家医疗机构和22家零售药店的实地巡查，涉及行政处罚9家，协议处理2家，涉及违规医疗费用约82.24万元，实地巡查前医药机构自查退回61.91万元。

（三）积极参与各级政策制定，推动医保体系创新

2024年我局就《绍兴市医疗保障办法》《绍兴市关于构建多层次长期护理保障体系实施方案》《暖心无忧基金管理办法（试行）》的制定出台提出草拟意见，并代市局草拟相关政策起草情况。会同区财政、民政、慈善、红十字会等部门制定我区《暖心无忧基金实施细则》，建立困难人员医疗费用暖心无忧专项保障基金，助力困难人员医疗保障，兜起因病返贫、因病致贫保障网。

（四）构建意外伤害闭环管理，筑牢基金安全防线

强化基本医疗保险人身意外伤害事前、事中、事后闭环管理工作流程，切实维护医保基金安全。加强对人身意外伤害业务办理情况的内控稽核，加强对人身意外伤害闭环管理工作流程执行情况的监督检查，主动征询公、检、法、司等相关部门意见建议，督促指导人身意外伤害业务项目组及定点医疗机构落实管理举措、堵塞管理漏洞。

三、存在的主要困难和不足

2024年，我局按照推进法治政府建设工作要求，逐步健全各项工作制度，规范行政执法行为，为医疗保障工作提供了有力的法治保障。但同时仍然存在一些不足：一是普法活动由于惯性思维形式，活动的开展还是“老套路”，没有根据时代变化，欠缺新举措、新亮点，活动内容和形式有待进一步丰富。二是行政处罚案卷质量有待进一步改善，部分案卷存在证据收集不充分、文书制作不规范等瑕疵。三是工作人员专业能力还有待加强，专职法治建设管理工作人员、执法证人员比例还需进一步提升。

四、下一步工作计划

2025年，我局将全面学习贯彻习近平法治思想、习近平总书记考察浙江重要讲话和考察绍兴重要指示精神，贯彻区委、区政府法治政府建设决策部署，将法治政府建设与法治医保实践相结合，针对医保工作的新形势新任务，推进医疗保障领域依法行政，规范执法，进一步建设中国式现代化医疗保障体系，切实加强法治政府建设。

（一）强化依法行政意识与能力建设

一是深化法治教育与宣传。通过线上线下相结合的方式，持续开展普法宣传活动，利用案例剖析、专家讲座等形式，增强对依法行政重要性的认识。二是提升业务水平与执法能力。定期组织依法行政和业务操作培训，确保每位执法人员熟练掌握法律法规和业务流程。同时，根据最新政策动态，及时更新和完善内部管理制度，确保依法行政有章可循。三是推进法治政府示范项目。将医保领域作为法治政府建设的示范点，通过实践探索，形成可复制、可推广的法治医保建设经验，带动整体法治水平的提升。

（二）加大医保欺诈骗保打击力度与精准治理

一是实施医保基金管理突出问题专项整治。明确打击欺诈骗保的重点领域和目标，制定详细行动计划，确保专项整治工作有序开展。二是加强第三方大数据智能分析。利用大数据和人工智能技术，对医保数据进行深度挖掘和分析，精准识别欺诈行为模式，提高监管效率和准确性。三是实施全方位核查与整改。对疑似违规数据进行全面梳理和核查，确保无一遗漏。同时，建立问题清单和整改台账，督促相关单位限时完成整改，并跟踪验证整改效果。

（三）加强医共体医保行业自律与自我监管

一是完善自律机制建设，推动医共体内建立医保基金使用自律组织，制定行业规范和自律准则，引导成员单位自觉遵守。二是增强自查自纠能力，鼓励医共体成员单位建立健全内部监控体系，定期开展自查自纠，及时发现并纠正违规行为。三是规范基金使用行为，加强对医保基金使用情况的监督和指导，通过定期审计、绩效评估等手段，确保基金使用合法合规、高效透明。同时，加大对违规行为的曝光和惩处力度，形成有效震慑。

 绍兴市医疗保障局上虞分局

                         2025年1月24日