虞卫提〔2025〕3号

贾震雷委员：

您在区政协二届四次会议上提出的《关于医保支付改革后绍兴区级医院财政困局的几点建议》收悉，经调查研究和认真办理，现答复如下：

医保支付改革实施五年来，已初步实现了医保基金提绩效、医疗机构强管理、就医群众减负担的改革目标。近年来，区财政紧紧围绕高水平推进健康上虞建设的战略目标，积极履行部门职能，全面落实医疗卫生领域改革各项举措，全力支持医疗卫生服务体系建设，助推全区医疗卫生事业高质量发展。

一、深化医保支付方式改革

1.全面推行总额预算管理。实行市级统筹后，市级按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则下达每年医保统筹基金总额预算指标，近5年来职工医保总额指标每年在上年度医保基金决算基础上按9.5%增长比例下达，城乡居民医保总额指标每年按照以收定支下达。

2.建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。医保统筹基金年度决算出现结余（按项目结算金额小于年度预算）的，差额部分由定点医疗机构按一定比例留用；反之年度决算出现超支的，定点医疗机构按一定比例分担。

3.住院实行区域总额管理。医保住院基金实行区域总额管理，不再细分到每家医疗机构，鼓励医疗机构提供更多合理医疗服务来获取更多的医保基金份额，推动医疗机构提高要素使用效率。

4.建立DRGs与点数相结合的结算办法。按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素，把疾病分为若干组，根据统筹区历史医疗数据设定每组的点数，医院每收治一个病人就能得到相应点数，每一个点数的价值（即点值）是根据医保基金年度DRGs费用结算总额除以本统筹区所有医院的总点数得出的，年底医保部门根据各家医院得到的总点数乘以点值，计算得出每个医院实际应得医保费用。从传统的按项目付费到DRGs点数付费，医疗机构不再是医疗项目做得越多获利越多。在DRGs点数付费方式下，临床过程相似、资源消耗相近的病例纳入一个病组，按照病组内的平均治疗费用予以支付。因而按项目付费金额低于相应的病组内平均治疗费用时，医疗机构可以得到正绩效，相反形成负绩效，也就是说在达到同样的治疗效果时，按项目付费金额越少，医疗机构绩效越高。

5.建立三级协同运行模式。省级定标准、市级算点数、县级算点值。一是省级定标准。全省统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、病案首页等标准，省级医保部门统一制定全省DRGs点数付费办法、疾病诊断细分组目录。二是市级算点数。设区市医保部门以全市为单位，以历史发生的合理医疗费用数据为主要依据，根据省定DRG细分组，计算出各DRG分组的基准点数、各病组点数。三是县级算点值。各统筹区根据区域年度总点数和医保基金年度DRGs费用结算总额，确定每点的实际价值，并以医疗机构的服务总点数乘以点值为支付依据，清算年度医保基金。

6.建立长期、慢性病住院床日付费等管理制度。对三级和二级及以下医疗机构的长期、慢性病医疗费用分类纳入并折合点数，将按床日付费管理与DRGs点数付费有机结合。对于长期住院的重症患者病例，允许医疗机构申报退出床日付费管理纳入DRG病组管理，确保重症患者就医待遇不受支付方式影响。另外，同时还建立了专家评议、中医药政策支持等制度。

二、积极调整医疗服务价格

为推进“三医联动”，持续深化公立医院综合改革，2019年绍兴市启动了公立医院医疗服务价格改革，按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”要求，制定了全市统一的公立医院医疗服务价格标准，2019年11月起我区公立医院机构同步执行。近年来，通过取消药品和医用耗材加成、实行集中带量采购等工作，稳妥有序地调整了多轮医疗服务价格，比价关系不断完善，价格结构更加优化，统筹兼顾医疗事业发展需要和各方承受能力，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制。2024年12月31日，浙江省医疗保障局等八部门印发了《浙江省深化医疗服务价格改革试点实施方案》，价格改革将以人民健康为中心、以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。

三、提高疑难危重病例支付标准

一是2025年1月1日起执行《浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）细分组目录（2.0版）》。2019年和2021年，国家医保局分别发布了DRG分组1.0版和1.1版。为进一步优化分组，国家医保局广泛收集地方医保部门、医疗机构及（学）协会近万条意见建议，深入分析2020年以来78个城市的5371万份病例数据样本，组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家，召开几十场论证会，将分组升级至2.0版。DRG2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。二是用好特例单议机制。按照《浙江省按病组（DRG）付费特例单议试行办法》，省、市将按季开展特例单议申报、审核工作，定期公布各医疗机构申请特例单议数量、审核通过情况等，鼓励医疗机构收治疑难重症病人。

四、强化公立医院财政支持

在支持医疗卫生机构重大基建方面，从2020年起累计投入专项债资金8.87亿元支持区级公立医院基建及医疗服务能力提升项目，其中人民医院科技综合楼工程、高压氧舱等医疗配套项目及医疗服务能力提升等项目3.28亿元。在支持医疗卫生能力提升领域方面，近三年，保障公立医院养老保险和职业年金补助经费8099.9万元，传染病救治中心运作经费1925万元，人才培训专项资金1046.49万元，对外交流合作经费2334.27万元，“双下沉两提升”财政奖补资金2850万元。

在认真学习借鉴您提案的基础上，我们将切实做好以下工作：

一、持续推动公立医院高质量发展

（一）争取公立医院财政支持。继续争取公立医院养老保险和职业年金补助经费、传染病救治中心运作经费、人才培训专项资金、对外交流合作经费及“双下沉、两提升”财政奖补资金。积极推进实施绍兴市上虞人民医院医疗服务能力提升项目，做好区级医院医疗功能用房改造提升、大型医疗设备新增、医院信息化建设等。

（二）深化公立医院综合改革。全面落实《绍兴市人民政府办公室关于进一步深化公立医院综合改革全面推动公立医院高质量发展的实施意见》，建立健全“1+N”系列政策体系。健全重点指标动态监测预警机制，控制医疗费用不合理增长，公立医院门急诊和住院均次费用增幅控制在5%以下，医疗服务收入占比持续提升并保持全省前列，百元医疗费用的医疗支出低于全省同级医疗机构平均值，检查检验收入占比持续下降。省公立医院综合改革效果评估考核结果保持优秀。

（三）实施“国考”三年行动计划。加强国家三级公立医院绩效考核，完善公立医院绩效评价工作机制，强化指标分析和数据质控，深层次剖析制约“国考”进位晋级的短板和瓶颈问题，“一院一策”制定切实可行的三年提升方案。三级医院“国考”排名全面提升，人民医院国考A档及以上、中医医院保持B+档及以上、妇保院保持B档及以上。支持人民医院争创三甲，推进第二人民医院参加国家二级公立医院绩效考核。

二、深化紧密型县域医共体建设

（一）深化县域整合型医疗服务体系建设。深化县域医学共享中心功能，推进上虞区中医医院心电远程诊断中心建设，为全区村级医疗卫生机构新配置数字心电仪206台，开展心电检查、心血管专业知识等培训和考核不少于450人次。以医共体牵头医院药事科室为主体设立审方中心，对基层医疗卫生机构处方集中审核，实现医共体内电子处方实时传输、智能审核、结果反馈全流程闭环管理。

（二）完善分级诊疗和双向转诊制度建设。完善区域双向转诊平台功能，优化医共体内县、乡两级疾病诊疗目录，完善双向转诊规范;优化服务流程，设立标识鲜明的连续医疗(转诊)服务岗，强化转诊服务的统一管理实现预约转诊患者优先就诊、优先住院。鼓励民营医疗机构接入转诊平台，提供康复、安宁疗护等接续性诊疗服务。基层就诊率达到65%以上，县域内就诊率保持在90%以上。

（三）强化连续医疗服务的协作联动。树立区域医疗整体观念，加强区域内协作，打破医疗机构之间、医共体之间壁垒，协同推进连续医疗服务工作。加强医共体内部区、镇、村三级医疗服务团队建设，加强连续医疗服务能力培训。两大医共体之间、区级医院与省级医院之间加强专家层面的经验交流和学术研讨，加强诊疗服务的对接指导，促进连续医疗服务水平的共同提高。

三、推进区域医疗机构协同发展

（一）做强头部，强化引领。以“立足绍兴、面向浙东”高品质省级综合医院为目标，全面推动邵逸夫医院绍兴院区与其他院区同质化管理，重点建设腔镜、肿瘤等六大中心，满足绍兴市内医疗需求。推动绍兴院区建立“疑难病、复杂病、特殊病为主体”的诊疗机制和绩效体系，引导病人合理分流。

（二）强链补链，减少外流。将“减少病人外流、提高县域就诊率”作为目标，优化邵医绍兴院区-区级医院-基层医疗机构三级转诊信息平台，拧紧家庭医生责任链、医共体业务链、双向转诊链，引导病人合理就诊、有序转诊。

（三）综合协同，整体提升。发挥邵医绍兴院区技术优势，以专科联盟、沙龙等为纽带，推动其与上虞人民医院、中医医院等加强医疗技术、科研和人才培养合作，强化指导帮扶，整体提升区域医疗质量与服务水平。

下一步，根据经济发展形势，本着“尽力而为、量力而行”的原则，会同相关部门进一步优化公立医院高质量发展等配套政策，探索健全与医共体建设、财政承受能力想匹配的公立医院政策保障体系，推动我区公立医院卫生事业健康和可持续发展。

再次感谢您对我区医疗卫生事业的关心与支持！