各乡镇人民政府、街道办事处，区直各部门和单位：

《2020年上虞区基本医疗保险费用结算管理办法》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

绍兴市上虞区人民政府办公室

2020年11月17日

（此件公开发布）

2020年上虞区基本医疗保险费用结算

管理办法

为深化基本医疗保险支付方式改革，提高基金使用绩效，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发（2017）55号）、浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险付费方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、浙江省医疗保障局等三部门《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号）和区委办公室、区政府办公室《关于印发上虞区县域医疗卫生服务共同体建设实施方案的通知》（区委办〔2018〕93号）等文件精神，结合本区医保运行基金情况和支付方式改革实际，特制定2020年度基本医疗保险费用结算管理办法。

一、指导思想和基本原则

坚持以人民为中心的发展思想，以高质量建设“健康上虞”为主线，深化“三医联动”，结合医共体建设，引导公立医院发挥引领作用，主动控制医疗费用不合理增长，积极带动基层医疗机构医疗服务提升，落实分级诊疗制度，提高基层就诊率和县域就诊率，维护参保人员的合法权益，有效保障医保基金的安全运行。

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，实行基金年度预算管理。按照“总额预算、结余共享、超支分担、分类管理”的思路，对医共体和较大规模民营医疗机构继续实行“总额控制、指标考核”，通过支付方式改革，促使定点医疗机构建立合理医疗、合理用药、主动控费的良性机制，合理利用医药卫生和基本医疗保险基金资源。

二、总额确定

根据医保统筹基金收支情况，结合参保人员数量变化、疫情影响和医疗服务数量、质量、能力等因素，确定2020年统筹基金预算总额。按职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险统筹基金分别实行总额预算管理。

（一）职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：确定2020年统筹基金预算总额65810万元。具体分人民医院医共体，中医院医共体，区内民营医疗机构，零售药店，区外市内医疗机构，绍兴市外医疗机构，调节基金等7部分。

1.人民医院医共体控制额为24890万元，其中基层成员单位不少于15%（含村卫生室）。

2.中医院医共体控制额为9553万元，其中基层成员单位不少于26%（含村卫生室）。

3.区内民营医疗机构控制（预算）额为2536万元。

4.药店设预算额为5627万元。

5.区外市内医疗机构设预算额为4347万元。

6.绍兴市外医疗机构设预算额为15322万元。

7.医保调节基金提取3535万元，使用范围及顺序：(1)医务室、谈判药品支出；(2)新增定点医疗机构支出；（3）零售药店、民营医疗机构等增长支出；(4)职工医保政策有较大调整的；(5)其他需要调整预算指标的。若有结余，用于对医共体控制额调整，按控制额比例分配，年度结算时审定。

确定职工医保住院医保基金预算总额为29378万元。住院医保基金预算总额包含上虞区参保人员在本地和异地住院医保基金支出金额。

年度内职工医保统筹基金不足支付时在历年结余中列支。

（二）城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）：确定2020年统筹基金预算总额61830万元（其中统筹基金缴费收入56540万元，财政补贴资金5290万元）。具体分人民医院医共体，中医院医共体，区内民营医疗机构，区外市内医疗机构，绍兴市外医疗机构，调节基金等6部分。

1.人民医院医共体控制额为27637万元，其中基层成员单位不少于20%（含村卫生室）。

2.中医院医共体控制额为11859万元，其中基层成员单位不少于35%（含村卫生室）。

3.区内民营医疗机构控制（预算）额为3754万元。

4.区外市内医疗机构设预算额为4904万元。

5.绍兴市外医疗机构设预算额为11841万元。

6.医保调节基金提取1835万元，使用范围及顺序：(1)生育保险、谈判药品支出；(2)新增定点医疗机构支出、民营医疗机构等增长支出；(3)城乡医保政策有较大调整的; (4)其他需要调整预算指标的。若有结余，用于对医共体控制额调整，按控制额比例分配，年度结算时审定。

确定城乡医保住院医保基金预算总额为44186万元。住院医保基金预算总额包含上虞区参保人员在本地和异地住院医保基金支出金额。

年度内城乡医保统筹基金不足支付时由区财政资金予以保障。

三、决算管理

（一）控制指标（职工医保、城乡医保分别计算）

1.医共体控制指标

（1）住院病人均次费用

2020年实际发生均次报销金额（医保信息系统数据），按同比增长不超过5%设立。

（2）住院人次人头比

按同比增长不超过0.5%设立。

2.民营医疗机构控制指标

第三医院、第五医院、百信医院、富春骨伤医院、眼科医院、城北便民诊所、恒利中西医结合诊所、城南马康诊所8家定点医疗机构实施预算安排，职工医保按2019年职工统筹基金实际支出设4.5%增长率确定预算额，城乡医保按2019年统筹基金实际支出确定预算额，不设增长率。同时对各单位实施指标控制，具体为：

（1）门诊、住院指标双控制单位：第三医院、第五医院住院人头支付标准分别按照上年度上虞人民医院与上虞中医医院住院人头支付平均值设定，职工医保为6710.31元 ，城乡医保为7276.47元。百信医院、富春骨伤医院住院人头支付标准分别按其前两年支付平均值设定，其中百信医院职工医保为16177.42元，城乡医保为28674.23元；富春骨伤医院职工医保为4415.82元，城乡医保为6103.76元。床日支付标准百信医院为200元/天，富春骨伤医院为950元/天。

第三医院、富春骨伤医院门诊人头支付标准职工医保为241.88元，城乡医保为79.66元。第五医院职工医保为242.65元，城乡医保为46.18元。百信医院职工医保为539元，城乡医保为477.24元。

（2）住院指标单控制单位：眼科医院住院人头支付标准分别按其前两年支付平均值设定，职工医保为5706.58元，城乡医保为4924.22元。

（3）门诊指标单控制单位：城北便民诊所、恒利中西医结合诊所、城南马康诊所门诊人头支付标准职工医保为242.65元，城乡医保为46.18元。

当年新增和其他定点民营医疗机构按实支付，不设控制额。

（二）决算办法

决算按医保自然年度执行。

医共体及民营医疗机构实际报销额低于或超过控制额的，按以下办法结算（职工医保、城乡医保分别计算）：

1.医共体年度实际报销总额超过控制额的，超控0%-10%（含），10%-30%（含），30%-50%（含），分别分担超控部分金额8%，30%，50%费用。50%以上部分由医共体全额分担。医共体对住院病人均次费用报销额度、住院人次人头比任何一项超过设定值的，超过控制额部分医共体再分担0.5%。

医共体年度实际报销总额低于控制额，医保政策范围外费用小于10%的（医保信息系统数据），差额部分给予医共体30%留存；医保政策范围外费用大于10%的，每超过1%，扣减10%的实际留存额。

医共体对住院病人均次费用、住院人次人头比任何一项超过设定值的，每超0.5%，留存部分扣减0.5%。

2.医共体年度实际报销总额超过控制额的：基层成员单位实际报销总额小于控制额，基层成员单位实际报销占比较控制额占比每下降1个百分点，医共体分担下降额10%的费用；基层成员单位实际报销总额大于控制额，基层成员单位实际报销占比较控制额占比每上升1个百分点，给予超额部分8%的留用。

医共体年度实际报销总额低于控制额的：基层成员单位实际报销总额小于控制额，医共体内基层成员单位实际报销额占比较控制额占比每下降1个百分点，医共体分担下降额8%的费用；基层成员单位实际报销总额大于控制额，医共体内基层成员单位实际报销额占比较控制额占比每上升1个百分点，给予超额部分10%的留用。

3.上虞区外医疗机构医保实际报销额职工医保低于控制额19669万元、城乡居民医保低于控制额16745万元的，再给予医共体低于控制额部分15%的奖励，分配方法按各医共体医保统筹基金支付费用占医共体医保统筹基金支付总费用的比例确定，医共体医保政策范围外费用大于10%的，每超过1%，扣减10%的实际留存额。

上虞区外医疗机构医保实际报销额占比超过10%的，每超1%，各医共体扣减1%的实际留存额。

绍兴市外医疗机构医保实际报销额超过控制额的，差额部分由医共体和医保基金按1：9的比例分担，医共体的承担额根据其医保支付费用占医共体支付总费用的比例确定；若县域内就诊率达到省级考核指标，医共体不予分担。

上述各项医疗机构留存资金由医保基金列支。

4.民营医疗机构实际报销总额低于预算额的，按实结算。实际报销总额超过预算额的，相关控制指标均未超控的，按实结算。实际报销总额超过预算额，且相关控制指标超控的，超预算额部分门诊和住院按以下比例分担：超控0%-10%（含），10%-30%（含），30%-50%（含），分别分担超控部分金额8%，30%，50%费用。50%以上部分由医疗机构全额分担。

5.实行住院费用DRGS点数法付费的，按上级文件统一部署执行。

四、财务管理

（一）为提高基金征缴率，财政补贴由各级财政按规定时间和要求划入城乡居民医保基金账户。

（二）医保基金按医保年度进行决算。医疗保障分局根据区内各定点医疗机构实际发生数按月与医疗机构结算医保费用。每年决算时，对医共体有结余留用的，留用资金由区财政根据相关文件精神拨付给医共体；控制指标未达标的，医共体、民营医疗机构应分担的费用全额缴区医保基金支出账户。

五、监督管理

（一）财政、卫生健康、市场监管局、医疗保障分局等部门应加强对定点医疗机构费用控制和医疗服务的监督管理，由区卫生健康部门牵头对医共体成员单位、民营医疗机构进行抽查，每年进行考评，加强运行管理；并通过结算制度改革，促进定点医疗机构主动控制医疗费用不合理增长，提高医疗服务质量。

（二）卫生健康部门要继续推行基层首诊、分级诊疗、双向转诊，深入推进医共体建设，进一步提高基层就诊率和县域内就诊率。

（三）定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应严格执行国家、省《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗服务项目目录》规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则。各医疗机构要严格掌握住院指征并进一步推进临床路径工作。

六、其他

（一）本办法由区府办负责解释。具体工作由医疗保障分局承担。

（二）本办法政策内容自2020年 1月1日起施行，原有关上虞区基本医疗保险费用结算规定与本办法不一致的，以本办法为准。

（三）本办法实施期间，因疫情等不确定因素导致医疗机构统筹基金支出或预算指标出现重大出入的，经区政府研究，预算指标作相应调整。上级有新规定的，按新规定执行。

附件:1.2020年度职工医保统筹基金总额控制汇总表

2.2020年度城乡居民医保统筹基金总额控制汇总表

附件1

2020年度职工医保统筹基金总额控制汇总表

单位：万元

附件2

2020年度城乡居民医保统筹基金总额控制汇总表

单位：万元