为认真贯彻国家和省、市关于推进医养结合的工作要求，提升全区老年人健康服务水平，在区卫生健康局和相关部门的精心指导下，在丰惠镇党委、政府的全力支持下，我们探索开展镇域医养结合“健康管家”服务工作试点，积极探索不同类型老年人医养结合健康服务实现模式，让村社养老更有“医”靠。试点工作启动以来，健康服务已覆盖348位中重度失能老人、7739名慢性病患老人。

一、优化居家健康管理模式，为村社居住老人提供管家式健康服务。一是组建“统分结合”服务团队。在每个行政村片区建立首席医师和责任医师相结合，医疗、护理和专科相结合的29个签约服务团队、152名医务人员，提供健康指导、慢病管理、体检总检、家庭病床管理等服务，已累计制作发放家庭医生签约服务团队爱心联系卡2万张。二是提供“平台+网校”综合服务。建立数字健康服务平台，为患者提供健康咨询、药品配送、数字家医等服务。建设网上康复学校、老年慢病学校，推进医养结合老年人健康知识普及。三是实行“一人一档”精准管理。将存在健康问题的居家老人按照基础疾病类型、自理能力分成红、橙、黄、绿四色，开展动态随访跟踪管理，实行“两慢病”患者免费诊疗。目前已为60岁以上老人建立档案1.76万余份，建档率96.8%。

二、探索家庭病床运行模式，为居家卧床老人提供团队式医疗服务。一是家庭病床“快捷申请”。根据镇村发现、城乡居民参保人员健康体检或两慢病随访服务等过程中发现、签约责任医师在重点人群分类管理摸排过程中发现等需求发现方式，通过“数字家医-医养结合服务”网上申请、拨打本村签约责任医师团队的医务人员电话申请、医院服务台现场申请等途径，进行家庭病床预约，已累计建床309人次。二是查房服务“上下同行”。免费为卧床老年患者租赁可循环使用的远程查房智能摄像设备，视频数据信息与家属共享，常态化开展线下定期上门查房与线上远程云查房相结合的家庭病床服务。今年以来，已开展上门查房2553人次、远程查房3.22万人次。三是治疗模式“动态转换”。建立家庭病床建床评估小组，开展送医送药上门、专业康复指导和120急救服务，科学评估患者病情变化，双向动态转换家庭病床和住院治疗模式。四是健康监测“一键急救”。免费为老年患者提供腕表式健康管理终端，实现健康数据家属共享、远程监测和动态分析，必要时进行远程和上门干预。利用腕表一键急救按钮等功能发起一键式急救呼叫，并进入急救绿色通道。

三、建立养老机构协同模式，为集中养老人员提供融合式双向服务。一是提供高频“巡回服务”。在养老院开设医养结合巡回医疗服务点，推进医院门诊延伸服务，每周开展健康查房3次以上。目前已为养老院提供上门医疗服务289次，累计服务老人9314人次。二是提供康复“个性服务”。养老院内开设全科康复诊室，为有需求的老人制定个性化康复治疗方案，提供康复指导服务。三是提供线上“特色服务”。在养老机构内的全科康复诊室开设云诊室，通过远程会诊方式，提供诊疗支持、健康指导等服务。四是提供急救“快响服务”。开设绿色通道急救直通车，养老院与医院住院病区、急诊室和急救分站实现联动，提供2分钟内响应，5分钟内到达现场的医疗救治和120急救服务。目前已为低保孤寡等老人开展应急住院服务113人次。

四、完善医疗机构医养模式，为重点特需老人提供专业化精细服务。一是完善老年专科（病区）设置。在医院开设康复门诊、疼痛门诊和PICC门诊（皮穿刺中心静脉置管），探索老年医学学科建设，强化慢病一体化门诊。针对残疾、失能、终末期等人群服务需求，建立养老护理病区和安宁疗护病区。二是提升老年医学科诊疗能力。探索与上级医院建立老年医学科联合病房，常态化下沉专家。实施老年学科人才培养计划，强化全专科联合门诊，探索MDT会诊机制（多学科联合门诊），提升慢病治疗效果和治疗依从性。三是建设智慧健康管理平台。建立云查房照护管理中心、急救管理平台，通过远程家庭病床服务监管系统，实现24小时全天候健康监管。